Инсульт: механизмы развития ишемического и геморрагического¶

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), приводящее к гибели нейронов в зоне поражённого сосуда. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 15 миллионов случаев инсульта, из которых около 5 миллионов заканчиваются смертью, а ещё столько же остаются с тяжёлой инвалидностью. В России инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смертности и является основной причиной приобретенной инвалидности у взрослого населения.

¶Классификация

По характеру нарушения кровообращения инсульты подразделяются на три основные формы:

¶Ишемический инсульт

Ишемический инсульт — наиболее частая форма, составляющая около 80% всех случаев. Он развивается, когда просвет церебральной артерии перекрывается тромбом или эмболом, и участок мозга лишается кислорода и глюкозы.

¶Причины закупорки сосуда

Основные источники закупорки:

• Атеросклеротическая бляшка — при разрыве или изъязвлении бляшки в сонной или мозговой артерии формируется тромб, который либо полностью перекрывает просвет, либо отрывается и уносится с кровотоком в более мелкий сосуд (гемодинамический и атеротромботический варианты).
• Кардиоэмболия — источником тромба служит сердце, чаще всего при фибрилляции предсердий, когда в левом предсердии возникают застойные явления и формируются сгустки крови.
• Лакунарный инсульт — возникает при закупорке мелких глубинных артерий, поражённых гипертонической ангиопатией.
• Гемодинамические нарушения — резкое падение артериального давления или сужение крупного сосуда (например, при стенозе сонной артерии) снижают приток крови к мозгу.

¶Биохимические процессы при ишемии

При прекращении поступления кислорода нейроны переходят на анаэробный гликолиз, что приводит к накоплению лактата и истощению запасов АТФ. Вследствие дефицита энергии нарушается работа ионных насосов клеточной мембраны — начинается массивный приток кальция внутрь клетки, активируются ферменты, разрушающие структурные белки и липиды мембран (феномен «глютаматной эксайтотоксичности»). Через несколько часов в зоне ишемии формируется необратимое повреждение — ядро некроза. Вокруг него остаётся «полутень» (пенумбра) — участок с нарушенным, но потенциально обратимым кровотоком; именно спасение клеток пенумбры является целью ранней терапии.

¶Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт возникает при разрыве сосуда и излиянии крови в ткань мозга. Кровь, попавшая в паренхиму, сдавливает окружающие ткани, повышает внутричерепное давление и вызывает отёк — поэтому повреждение при геморрагической форме часто более обширное, чем при ишемической.

¶Основные причины

• Артериальная гипертензия — хроническое повышение давления приводит к липкому (липоидному) некрозу мелких артерий, истончению их стенок и образованию микроаневризм (аневризмы Шарко-Бушара), которые могут разорваться.
• Аневризмы сосудов мозга — мешотчатые выпячивания стенки артерии (чаще в области круга Виллизова), разрыв которых вызывает субарахноидальное кровоизлияние.
• Артериовенозные мальформации — врождённые сплетения аномальных сосудов, подверженные разрыву.
• Амилоидная ангиопатия — отложение амилоида в стенках мелких сосудов, характерное для лиц пожилого возраста; частая причина спонтанных внутримозговых гематом у людей старше 70 лет.
• Приём антикоагулянтов — препараты, разжижающие кровь, повышают риск излияния при наличии сосудистой патологии.

¶Симптомы

Клиническая картина определяется локализацией очага. К общемозговым симптомам относятся головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания вплоть до комы. Очаговые симптомы зависят от поражённого артериального бассейна:

• Внутренняя сонная артерия — гемипарез (слабость половины тела), гемианопсия (выпадение половины поля зрения), афазия при поражении доминантного полушария.
• Средняя мозговая артерия — нарушение речи, апраксия, сенсорные расстройства в противоположной половине тела.
• Задняя мозговая артерия — зрительные нарушения, нарушения координации.
• Вертебробазилярный бассейн — головокружение, двоение в глазах, дизартрия, атаксия, перекрёстные симптомы.

Для быстрой диагностики используется шкала FAST (Face — асимметрия лица, Arm — слабость руки, Speech — нарушение речи, Time — время вызвать скорую помощь), адаптированная в России в шкалу «УДАР» (Улыбка, Движение, Артикуляция, Решение).

¶Диагностика

Золотым стандартом диагностики является компьютерная томография головного мозга, выполняемая в первые минуты после поступления пациента. КТ позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического — это определяет тактику лечения. Магнитно-резонансная томография более чувствительна в ранние сроки ишемии, но доступна не везде. Дополнительно проводятся электроэнцефалография, ультразвуковое исследование сосудов шеи (дуплексное сканирование), эхокардиография и лабораторные анализы.

¶Лечение

¶Ишемический инсульт

Основной метод — тромболизис: внутривенное введение алтеплазы (тканевого активатора плазминогена), растворяющего тромб. Процедура эффективна в первые 4,5 часа от начала симптомов (чаще всего в первые 3 часа). При крупнососудистой окклюзии в расширенном временном окне (до 24 часов при соответствующих данных перфузионной КТ) выполняется механическая тромбэктомия — извлечение тромба катетером через бедренную артерию.

¶Геморрагический инсульт

При внутримозговом кровоизлиянии проводится контроль артериального давления, снижение внутричерепного давления, коррекция нарушений свёртывания. При субарахноидальном кровоизлиянии показана нейрохирургическая операция — клипирование или эмболизация аневризмы.

¶Реабилитация

Реабилитационные мероприятия включают кинезитерапию, логопедическую работу при афазии, занятия с нейропсихологом, профилактику пролежней и тромбозов. Восстановление наиболее активно происходит в первые 3–6 месяцев после инсульта.

¶Факторы риска

К некорректируемым факторам риска относятся возраст, наследственность и мужской пол. К корректируемым — артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, фибрилляция предсердий, ожирение и малоподвижный образ жизни.

¶Исторические сведения

Термин «апоплексия» для описания внезапного нарушения мозгового кровообращения ввёл швейцарский врач Иоганн Якоб Вепфер в 1658 году. Современное название «инсульт» (от французского insulte — удар) вошло в клиническую практику в XIX веке. Первую успешную механическую тромбэктомию у человека выполнил в 1995 году аргентинский нейрорадиолог Фелипе Молина.

¶Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Инсульт»
• Всемирная организация здравоохранения — Global Burden of Stroke
• Замурина Г. В., Сурикова М. В. «Инсульт: клинические рекомендации»
• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. «Неврология и нейрохирургия»