Интранатальная смерть

Интранатальная смерть — это смерть плода или новорождённого, наступившая в процессе родов (в интранатальном периоде), то есть в промежутке времени от начала родовой деятельности до момента полного рождения плода и перерезания пуповины. В акушерстве и перинатологии этот термин используется для обозначения летального исхода, произошедшего во время родового акта, и является одной из составляющих перинатальной смертности (наряду с антенатальной — до родов — и постнатальной — после родов). Интранатальная смерть относится к категории предотвратимых потерь, так как в значительной части случаев её причины связаны с осложнениями родового процесса, которые могут быть диагностированы и скорректированы при своевременном оказании медицинской помощи.

Классификация и место в структуре перинатальной смертности

В медицинской статистике интранатальная смерть выделяется как отдельный компонент перинатальной смертности. Перинатальный период охватывает время с 22-й полной недели беременности (154 дня) до 7-х суток жизни новорождённого. Внутри него выделяют:

• Антенатальная смерть — гибель плода до начала родов.
• Интранатальная смерть — гибель во время родов.
• Ранняя неонатальная смерть — гибель новорождённого в первые 168 часов (7 суток) жизни.

Интранатальная смерть составляет от 10 до 30 % всех случаев перинатальной смертности в зависимости от региона, уровня развития здравоохранения и качества родовспоможения. В развитых странах её доля ниже (10–15 %), в развивающихся — выше (до 30–40 %). В Российской Федерации, по данным Росстата и Минздрава, за последние десятилетия наблюдается устойчивое снижение показателя интранатальной смертности, что связано с внедрением современных методов мониторинга плода, расширением показаний к кесареву сечению и улучшением организации родовспоможения.

Причины интранатальной смерти

Причины, приводящие к гибели плода во время родов, многообразны и могут быть разделены на несколько групп.

Гипоксия и асфиксия плода

Наиболее частая причина — острая гипоксия плода, переходящая в асфиксию (полное прекращение поступления кислорода). Гипоксия возникает вследствие:

• нарушений маточно-плацентарного кровотока (отслойка плаценты, предлежание плаценты, спазм сосудов);
• обвития пуповины вокруг шеи или туловища плода, выпадения петель пуповины;
• длительного сдавления головки плода в родовых путях (клинически узкий таз, неправильное вставление головки);
• преждевременного разрыва плодных оболочек и длительного безводного промежутка.

Травматические повреждения

Родовая травма может быть фатальной для плода. К ней относятся:

• внутричерепные кровоизлияния (субдуральные, эпидуральные, внутрижелудочковые) — возникают при стремительных родах, наложении акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, при тазовом предлежании;
• повреждения позвоночника и спинного мозга;
• разрывы внутренних органов (печени, селезёнки) — чаще при крупном плоде, дистоции плечиков.

Инфекционные осложнения

Внутриутробное инфицирование плода (хориоамнионит, сепсис) может привести к его гибели во время родов, особенно при длительном безводном промежутке и наличии очагов инфекции у матери (пиелонефрит, кольпит, ИППП).

Врождённые пороки развития

Тяжёлые пороки развития, несовместимые с жизнью (анэнцефалия, гидроцефалия, пороки сердца, диафрагмальная грыжа), могут привести к смерти плода во время родов, особенно если они не были диагностированы антенатально и роды ведутся через естественные родовые пути.

Ятрогенные причины

Ошибки и осложнения медицинских вмешательств:

• неправильное применение утеротонических препаратов (окситоцин, простагландины), вызывающее гиперстимуляцию матки и острую гипоксию;
• осложнения при кесаревом сечении (повреждение плода, задержка извлечения);
• неадекватное обезболивание, приводящее к гипотензии у матери и нарушению плацентарного кровотока.

Диагностика и мониторинг

Для предотвращения интранатальной смерти в современном акушерстве применяются методы непрерывного контроля состояния плода:

• Кардиотокография (КТГ) — регистрация сердцебиения плода и тонуса матки. Позволяет выявить ранние признаки гипоксии (тахикардию, брадикардию, децелерации).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — оценка предлежания, размеров плода, количества околоплодных вод, состояния плаценты.
• Допплерометрия — измерение кровотока в сосудах пуповины, маточных артериях и средней мозговой артерии плода.
• Биофизический профиль плода — комплексная оценка по пяти параметрам (дыхательные движения, тонус, двигательная активность, объём околоплодных вод, КТГ).

При выявлении признаков острой гипоксии или угрожающего состояния плода принимается решение об экстренном родоразрешении (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

Профилактика

Профилактика интранатальной смерти включает несколько направлений:

• Антенатальная диагностика — своевременное выявление факторов риска (крупный плод, узкий таз, тазовое предлежание, многоплодие, пороки развития, инфекции) и планирование тактики родоразрешения.
• Рациональное ведение родов — использование партограммы, своевременное вскрытие плодного пузыря, контроль за сократительной деятельностью матки, адекватное обезболивание.
• Мониторинг плода — обязательное применение КТГ в родах, особенно при наличии факторов риска.
• Своевременное родоразрешение — расширение показаний к кесареву сечению при дистоции, гипоксии, тазовом предлежании, крупном плоде.
• Обучение персонала — повышение квалификации акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов.

Статистика и эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире происходит около 2,6 миллиона случаев мертворождения (смерть плода после 28 недель беременности), из которых значительная часть приходится на интранатальный период. В странах с низким уровнем дохода интранатальная смерть составляет до 40 % всех мертворождений, в то время как в странах с высоким уровнем дохода — менее 10 %.

В Российской Федерации, по данным Минздрава, показатель интранатальной смертности в 2020-х годах составляет около 0,3–0,5 на 1000 родившихся живыми и мёртвыми. Снижение этого показателя является одним из приоритетов национального проекта «Здравоохранение» и программы «Развитие детского здравоохранения».

Правовые и этические аспекты

Интранатальная смерть влечёт за собой юридические последствия, особенно в случаях, когда она может быть связана с врачебными ошибками или ненадлежащим оказанием медицинской помощи. В таких случаях проводится служебное расследование, судебно-медицинская экспертиза, а при наличии состава преступления — возбуждается уголовное дело (ст. 109, 118, 124 УК РФ). В России действует порядок регистрации мертворождений, установленный приказом Минздрава, и обязательное патолого-анатомическое вскрытие для установления точной причины смерти.

Этический аспект включает вопросы информирования родителей, психологической поддержки семьи, а также соблюдения прав пациентов при выборе тактики родоразрешения.

Источники

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Перинатальная смертность: методические подходы к анализу и пути снижения / под ред. А. А. Баранова, Л. С. Намазовой-Барановой. — М.: ПедиатрЪ, 2019.
3. Всемирная организация здравоохранения. Глобальные оценки мертворождений, 2021.
4. Приказ Минздрава России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».
5. Статистические сборники Росстата «Здравоохранение в России» (2022, 2023).