Антенатальная смерть

Антенатальная смерть — это гибель плода в период от зачатия до начала родовой деятельности, то есть внутриутробно. В медицинской практике термин обычно используется для обозначения смерти плода на сроке беременности от 22 недель и более (в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения), хотя в более широком смысле может включать и более ранние сроки, вплоть до имплантации. Антенатальная смерть является одной из основных причин перинатальной смертности и представляет собой серьёзную медицинскую, социальную и психологическую проблему.

Классификация и терминология

В акушерстве и перинатологии принято различать несколько видов внутриутробной гибели плода в зависимости от срока беременности:

• Ранняя антенатальная смерть — гибель плода до 22 недель беременности. В этом случае событие часто классифицируется как самопроизвольный выкидыш (аборт), а не как антенатальная смерть в строгом смысле.
• Поздняя антенатальная смерть — гибель плода на сроке от 22 полных недель до начала родов. Этот случай подлежит обязательной регистрации как случай перинатальной смерти.
• Интранатальная смерть — гибель плода во время родов (в процессе родоразрешения). Этот термин выделяется отдельно, так как причины и механизмы отличаются от антенатальной смерти.

В российской статистике, как и в международной, антенатальная смерть плода массой тела 500 г и более (или при сроке беременности 22 недели и более) учитывается как случай мёртворождения (stillbirth). Смерть плода до этого срока, как правило, не регистрируется в официальной статистике рождаемости, но может учитываться в рамках анализа репродуктивных потерь.

Причины и факторы риска

Причины антенатальной смерти многообразны и часто носят комплексный характер. В значительной части случаев (по разным данным, от 20 до 40 %) точную причину установить не удаётся даже после аутопсии. Основные группы причин включают:

Материнские факторы

• Инфекции: острые и хронические инфекционные заболевания матери (TORCH-инфекции: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес; а также сифилис, листериоз, грипп, COVID-19 и другие), которые могут проникать через плаценту и вызывать поражение плода.
• Соматические заболевания: тяжёлая артериальная гипертензия, сахарный диабет (особенно декомпенсированный), заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы, анемия тяжёлой степени, системные заболевания соединительной ткани.
• Осложнения беременности: преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, резус-конфликт и другие формы изоиммунизации, многоводие или маловодие, многоплодная беременность.
• Вредные привычки и внешние воздействия: курение, употребление алкоголя и наркотических веществ, приём некоторых лекарственных препаратов (например, варфарин, некоторые антидепрессанты), воздействие ионизирующего излучения, химических токсинов, тяжёлые травмы живота.

Плацентарные и пуповинные факторы

• Фетоплацентарная недостаточность: хроническое нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод, приводящее к гипоксии и задержке роста плода.
• Инфаркты плаценты: обширные участки омертвения плацентарной ткани.
• Аномалии развития плаценты: например, оболочечное прикрепление пуповины, краевое прикрепление.
• Патология пуповины: истинные узлы пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи или туловища плода (особенно тугое), тромбоз сосудов пуповины, выпадение петель пуповины (чаще во время родов, но может быть и до них).

Плодовые факторы

• Врождённые пороки развития: тяжёлые пороки сердца, центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия), почек, диафрагмальная грыжа и другие, несовместимые с жизнью.
• Хромосомные аномалии: трисомии (синдром Дауна, Эдвардса, Патау), моносомия X (синдром Шерешевского-Тёрнера), триплоидии.
• Гемолитическая болезнь плода: тяжёлая форма резус-конфликта, приводящая к отёку плода и его гибели.
• Внутриутробная гипоксия: острая или хроническая нехватка кислорода, вызванная любыми из вышеперечисленных причин.
• Инфекции плода: врождённые инфекции, поражающие жизненно важные органы.

Диагностика

Диагностика антенатальной смерти основывается на клинических и инструментальных методах.

• Клинические признаки: прекращение шевелений плода, ощущаемых женщиной, отсутствие роста живота, уменьшение или исчезновение признаков беременности (нагрубания молочных желёз, тошноты). При аускультации (прослушивании) сердцебиение плода не определяется.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): является основным методом подтверждения. Отсутствие сердцебиения и двигательной активности плода, а также характерные признаки мацерации (размягчения и разрыхления тканей) — нечёткость контуров головы, деформация черепа, расслоение костей черепа, изменение структуры внутренних органов. При длительном нахождении мёртвого плода в матке может наблюдаться «симптом снежной бури» — разрушение и обызвествление тканей.
• Кардиотокография (КТГ): регистрирует отсутствие сердечного ритма плода.
• Лабораторные методы: определение уровня альфа-фетопротеина (АФП) в крови матери (повышен), а также гормонов плаценты (прогестерон, эстриол, плацентарный лактоген) — их уровень резко снижается. При подозрении на инфекцию проводят серологические исследования.

Ведение беременности и родоразрешение

После подтверждения диагноза антенатальной смерти плода беременность подлежит прерыванию, так как длительное нахождение мёртвого плода в матке (более 2-4 недель) может привести к развитию коагулопатических осложнений (ДВС-синдром) и септических состояний у матери.

Метод родоразрешения зависит от срока беременности, состояния шейки матки и наличия осложнений. На ранних сроках (до 22 недель) проводится медикаментозное прерывание беременности (вакуум-аспирация, выскабливание полости матки). На более поздних сроках (после 22 недель) приоритет отдаётся влагалищным родам, которые стимулируются с помощью простагландинов или окситоцина. Кесарево сечение выполняется только по строгим материнским показаниям (например, при угрожающем разрыве матки, тяжёлой преэклампсии, не поддающейся коррекции, или при поперечном положении плода, когда влагалищные роды невозможны).

Профилактика

Профилактика антенатальной смерти направлена на выявление и коррекцию факторов риска на этапе планирования беременности и во время гестации. Основные меры включают:

• Прегравидарная подготовка: лечение хронических заболеваний, вакцинация (против краснухи, гепатита В, гриппа), отказ от вредных привычек.
• Своевременная постановка на учёт по беременности (до 12 недель) и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога.
• Проведение скрининговых исследований: УЗИ в 11-13, 18-21 и 30-34 недели, биохимический скрининг на хромосомные аномалии, тест на толерантность к глюкозе, контроль артериального давления и анализа мочи.
• Мониторинг состояния плода: подсчёт шевелений плода самой женщиной (начиная с 28 недель), КТГ, допплерометрия кровотока в сосудах матки, плаценты и плода.
• Своевременное лечение осложнений беременности (преэклампсия, гестационный сахарный диабет, фетоплацентарная недостаточность).
• Профилактика резус-конфликта: введение антирезусного иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам после родов, абортов, инвазивных процедур.

Психологические аспекты

Антенатальная смерть является тяжёлой психологической травмой для матери и её семьи. Женщина может испытывать чувство вины, утраты, депрессию, тревогу. В ряде стран и в России существуют программы психологической поддержки для женщин, переживших перинатальную потерю, включая консультации психологов, группы взаимопомощи. Важным аспектом является возможность проведения аутопсии плода для выяснения причины смерти, что помогает в планировании будущей беременности и снижает чувство неопределённости.

Статистика

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире происходит около 2 миллионов случаев антенатальной смерти (мёртворождений) на сроке 28 недель и более. В России, по данным Росстата, показатель мёртворождаемости (антенатальная и интранатальная смерть) в последние годы составляет около 5-6 случаев на 1000 родившихся живыми и мёртвыми. Основными причинами в структуре мёртворождаемости в России являются фетоплацентарная недостаточность, инфекции, врождённые пороки развития и преждевременная отслойка плаценты.