ИСМП — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST¶

Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМСТ, ИМПСТ, ИМП) — острая форма ишемической болезни сердца, при которой полностью или частично перекрывается просвет одной из коронарных артерий, что приводит к гибели участка сердечной мышцы. Диагноз устанавливается по данным электрокардиографии: на ЭКГ регистрируется подъём сегмента ST в двух и более смежных отведениях, что отражает трансмуральную (сквозную) ишемию миокарда. ИМСТ относится к наиболее тяжёлым кардиологическим неотложным состояниям и требует немедленного восстановления кровотока в поражённой артерии.

¶Классификация

По глубине поражения миокарда различают:

• Трансмуральный ИМСТ — некроз захватывает всю толщу стенки сердца (Q-инфаркт);
• Субэндокардиальный ИМСТ — поражается внутренний слой миокарда (не-Q-инфаркт).

По локализации выделяют инфаркты передней, боковой, нижней, задней, верхушечной стенок левого желудочка, а также комбинированные формы. По фазам течения различают острейшую (первые 2 часа), острую (до 10 суток), подострую (10–28 суток) и рубцовую стадии.

¶Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев причиной ИМСТ является разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим тромбообразованием. К факторам риска относятся артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, ожирение, наследственная предрасположенность. Реже причиной служат спазм коронарной артерии, расслоение (диссекция) артерии, тромбоэмболия.

При полной окклюзии артерии зона ишемии быстро прогрессирует от субэндокарда к эпикарду. Через 20–40 минут без восстановления кровотока начинается необратимая гибель кардиомиоцитов. Поражённый участок замещается рубцовой тканью, что ведёт к снижению сократимости левого желудочка и риску сердечной недостаточности.

¶Клиническая картина

Типичный приступ ИМСТ проявляется:

• интенсивной давящей болью за грудиной продолжительностью более 20 минут, не купирующейся нитроглицерином;
• иррадиацией боли в левую руку, плечо, челюсть, межлопаточную область;
• холодным потом, страхом смерти, одышкой;
• возможны тошнота, рвота, слабость.

Атипичные варианты (абдоминальный, астматический, безболевой) чаще встречаются у пожилых и больных сахарным диабетом.

¶Диагностика

Электрокардиография — основной метод. Критерии ИМСТ: подъём сегмента ST на 1 мм и более в отведениях V1–V6, I, aVL (передний инфаркт) или II, III, aVF (нижний инфаркт), появление патологического зубца Q, динамика изменений во времени. Первую ЭКГ снимают в течение 10 минут от обращения.

Биохимические маркеры — тропонины I и T (специфичны и чувствительны), МВ-КФК, миоглобин. Повышение тропонинов подтверждает повреждение миокарда.

Эхокардиография — оценка сократимости, выявление осложнений (разрыв межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность).

Коронарография — рентгенологическое исследование коронарных артерий с контрастированием, определяет локализацию и степень стеноза.

¶Лечение

Неотложная терапия ИМСТ включает:

1. Реперфузию — восстановление кровотока. Предпочтительный метод — чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, баллонная ангиопластика со стентированием), которое должно быть выполнено в первые 12 часов от начала симптомов (целевое время — не более 90 минут от постановки диагноза). При невозможности ЧКВ показана тромболитическая терапия (алтеплаза, тенектеплаза) в первые 12 часов.
2. Антиагрегантную терапию — ацетилсалициловая кислота + клопидогрел (двойная антиагрегантная терапия).
3. Антикоагулянты — гепарин.
4. Обезболивание и седацию — морфин, нитраты (при отсутствии гипотонии).
5. Бета-адреноблокаторы — для снижения частоты сердечных сокращений и профилактики аритмий.
6. Ингибиторы АПФ — для предотвращения ремоделирования левого желудочка.

При кардиогенном шоке показана инотропная поддержка, при жизнеугрожающих аритмиях — дефибрилляция.

¶Осложнения

К ранним осложнениям относятся фибрилляция желудочков, острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, разрыв миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии. Поздние осложнения — аневризма левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма.

¶Профилактика

Первичная профилактика направлена на коррекцию факторов риска: контроль артериального давления и уровня холестерина, отказ от курения, физическая активность, нормализация массы тела. Вторичная профилактика после перенесённого ИМСТ включает длительный приём статинов, антиагрегантов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, а также кардиореабилитацию.

В Российской Федерации лечение ИМСТ организовано в системе сосудистых центров, оказывающих круглосуточную помощь пациентам с острыми коронарными синдромами.

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST»
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению острой ишемической болезни сердца
• Нозологическая классификация МКБ-10 (I21)
• Учебник «Кардиология» под редакцией Р. Островского