Итраконазол при онихомикозе¶
Итраконазол — противогрибковое средство группы триазолов, системный антимикотик, применяемый для лечения онихомикоза (грибкового поражения ногтей) стоп и кистей. Механизм действия связан с ингибированием фермента ланостерол-14-альфа-деметилазы, что нарушает синтез эргостерина — ключевого компонента клеточной мембраны гриба. Итраконазол активен в отношении дерматофитов (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, Epidermophyton floccosum), дрожжеподобных грибов (Candida spp.) и плесневых грибов (Aspergillus, Scopulariopsis). В России препарат зарегистрирован под торговыми названиями «Итраконазол», «Ирунин», «Орунгал» и рядом дженериков.
¶Фармакокинетика
Итраконазол обладает высокой липофильностью и кумулируется в кератинсодержащих тканях — ногтях, коже, волосах. Биодоступность капсул с кислой средой значительно повышается при приёме с пищей: максимальная концентрация в плазме достигается через 3–4 часа после перорального приёма. Период полувыведения составляет около 24 часов, однако терапевтическая концентрация в ногтевой пластине сохраняется в течение нескольких месяцев после окончания курса за счёт кумуляции. Метаболизм происходит в печени с участием изоферментов CYP3A4; выводится с калом и мочой.
¶Схемы приёма при грибке ногтя на ноге
При онихомикозе стоп применяют два основных режима:
- Пульс-терапия. Капсулы по 200 мг принимают дважды в сутки в течение 7 дней, затем делают перерыв 3 недели. Повторяют 2–3 цикла при поражении ногтей стоп и 1–2 цикла при поражении ногтей кистей. Перерывы между курсами позволяют снизить суммарную нагрузку на организм и риск побочных эффектов.
- Непрерывный приём. По 200 мг ежедневно в течение 3–6 месяцев. Реже применяется в амбулаторной практике из-за большего риска побочных реакций.
Капсулы принимают сразу после еды, запивая полным стаканом воды, не разжёвывая. Приём натощак или с газированными напитками резко снижает биодоступность.
¶Показания и длительность лечения
Показаниями служат онихомикоз стоп, вызванный дерматофитами, кандидами или плесневыми грибами, а также микозы кожи, рецидивирующие вагинальные кандидозы и системные микозы. Длительность курса определяется скоростью отрастания ногтя: у стоп ногтевая пластина обновляется за 9–12 месяцев, поэтому оценку эффективности проводят не ранее чем через 6–9 месяцев после завершения терапии. Отсутствие клинического улучшения требует микологического исследования (культуральный посев, ПЦР) для верификации возбудителя.
¶Противопоказания и ограничения
Итраконазол противопоказан при:
- повышенной чувствительности к препарату и другим азольным противогрибковым средствам;
- одновременном приёме с препаратами, метаболизирующимися через CYP3A4 и удлиняющими интервал QT (терфенадин, астемизол, цизаприд, хинидин, некоторые статины, триазолам, мидазолам для приёма внутрь);
- хронической сердечной недостаточности;
- беременности и грудном вскармливании;
- детском возрасте (в ряде форм выпуска).
С осторожностью назначают при тяжёлых заболеваниях печени и почек, алкоголизме, нарушениях сердечной проводимости, одновременном приёме ингибиторов CYP3A4 (ритонавир, кларитромицин, эритромицин) — в этих случаях требуется коррекция дозы.
¶Побочные эффекты
Наиболее частые нежелательные реакции: тошнота, боль в животе, диспепсия, головная боль, повышение активности печёночных трансаминаз. Реже отмечаются кожная сыпь, зуд, головокружение, нарушение менструального цикла. Тяжёлые гепатотоксические реакции развиваются редко, но требуют прекращения приёма и контроля функции печени. При длительной терапии возможна периферическая нейропатия.
¶Взаимодействие с алкоголем
Совместный приём итраконазола и этанола усиливает нагрузку на печень и повышает вероятность гепатотоксичности. На время курса и последующие 4–5 дней (с учётом периода полувыведения активных метаболитов) алкоголь исключается.
¶Альтернативные пероральные антимикотики
При непереносимости или неэффективности итраконазола применяют тербинафин (по 250 мг ежедневно в течение 6–12 недель) и флуконазол (раз в неделю в течение 3–6 месяцев). Выбор препарата зависит от вида возбудителя: тербинафин активнее против дерматофитов, флуконазол — против кандид.
¶Лаки для ногтей
Для лечения лёгких форм онихомикоза или в комбинации с системной терапией используются лаки с аморолфином («Лоцерил») или циклопироксом («Батрафен»). Лаки наносят на поражённую пластину 1–2 раза в неделю в течение 6–12 месяцев. Местные формы не проникают в ногтевое ложе в достаточной концентрации, поэтому при подногтевом гиперкератозе их эффективность ограничена.
¶Меры предосторожности
Перед началом приёма рекомендуется биохимический анализ крови (печеночные пробы), а во время курса — контроль функции печени каждые 4–6 недель. Пациенты с сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и одновременно принимающие несколько лекарственных средств должны обсудить схему лечения с врачом.
Источники:
- Инструкция по медицинскому применению препарата «Ирунин» (итраконазол), Регистрационное удостоверение Минздрава РФ.
- Государственная фармакопея РФ, раздел «Противогрибковые средства».
- Клинические рекомендации РМО и РАМН «Онихомикозы», утверждённые Минздравом РФ.
- Шеклаков Н. Д. «Дерматовенерология», национальное руководство, ГЭОТАР-Медиа.
- Бельский Ю. А., Суховская О. Б. «Системные антимикотики в практике дерматовенеролога», Consilium Medicum.