Открыть сервис
Главная → Блог → Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) — разновидность нарушения сердечного ритма, при которой внеочередное возбуждение и сокращение желудочков возникает из эктопического очага, расположенного в миокарде желудочков ниже пучка Гиса. Относится к классу экстрасистолий — наиболее часто встречающихся аритмий. Характеризуется преждевременным по отношению к основному ритму сокращением, после которого обычно следует удлинённая компенсаторная пауза. На электрокардиограмме проявляется расширенным и деформированным комплексом QRS, не связанным с предшествующим зубцом P.

Электрофизиологические механизмы

В основе желудочковой экстрасистолии лежат три основных механизма: повторный вход возбуждения (re-entry), повышенная автоматия клеток проводящей системы и триггерная активность, связанная с постдеполяризациями. Наиболее частым считается механизм повторного входа, при котором импульс циркулирует по замкнутому контуру в участке миокарда с неоднородными электрофизиологическими свойствами — например, в зоне рубца после инфаркта.

Эктопический очаг может располагаться в правом или левом желудочке, в межжелудочковой перегородке, в области выносящего тракта. Локализация очага определяет морфологию комплекса QRS на ЭКГ и используется для топической диагностики.

Классификация

Желудочковые экстрасистолы классифицируют по нескольким признакам.

По частоте:

  • редкие — менее 5 в минуту;
  • средней частоты — 5–15 в минуту;
  • частые — более 15 в минуту.

По плотности и характеру:

  • единичные;
  • парные (две подряд);
  • групповые (три и более, что уже расценивается как эпизод желудочковой тахикардии).

По морфологии:

  • мономорфные — одинаковой формы, исходящие из одного очага;
  • полиморфные — разной формы, из нескольких очагов.

По времени возникновения:

  • ранние — наслаивающиеся на зубец T предшествующего комплекса (феномен R-on-T, наиболее опасный);
  • поздние — возникающие в диастолу.

Широкое распространение получила классификация Лауна—Вольфа (Lown—Wolf), выделяющая пять градаций — от 0 (отсутствие экстрасистол) до V (ранние экстрасистолы типа R-on-T). Градации III–V рассматриваются как прогностически неблагоприятные, особенно у пациентов с органической патологией сердца.

Причины

Желудочковая экстрасистолия может возникать как при органических заболеваниях сердца, так и при отсутствии структурной патологии.

Органические причины:

Неорганические и функциональные причины:

  • нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия);
  • эндокринные расстройства (тиреотоксикоз, феохромоцитома);
  • приём некоторых лекарств (сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмики);
  • интоксикации, в том числе алкогольная и никотиновая;
  • стресс, переутомление, нарушения сна;
  • идиопатическая форма, при которой причина остаётся невыясненной.

Клинические проявления

Субъективные ощущения варьируют в широких пределах и не всегда соответствуют частоте экстрасистол. Многие пациенты не предъявляют жалоб. Типичные симптомы:

  • ощущение перебоев, «замирания» или толчка в груди;
  • чувство нехватки воздуха;
  • слабость, головокружение;
  • при частых и групповых экстрасистолах — эпизоды предобморочного состояния.

Объективно при аускультации выявляется преждевременный тон, после которого следует ослабленный тон и удлинённая пауза. Пульс на периферических артериях при ранних экстрасистолах может не определяться из-за недостаточного наполнения желудочков.

Диагностика

Основной метод — электрокардиография. Признаки желудочковой экстрасистолы:

  • преждевременный комплекс QRS, не связанный с зубцом P;
  • расширение QRS более 0,12 с, его деформация и зазубренность;
  • дискордантное смещение сегмента ST и зубца T относительно основного зубца QRS;
  • наличие полной компенсаторной паузы.

Для уточнения частоты и связи аритмии с нагрузкой применяют суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, тредмил-тест. Эхокардиография позволяет оценить структурное состояние сердца. В сложных случаях выполняют внутрисердечное электрофизиологическое исследование, магнитно-резонансную томографию сердца, коронарографию.

Дифференциальную диагностику проводят с наджелудочковой экстрасистолией с аберрантным проведением, а также с желудочковой тахикардией.

Лечение

Тактика зависит от наличия органической патологии, частоты и градации экстрасистол, субъективной переносимости.

При редких бессимптомных экстрасистолах без структурной патологии сердца специальное лечение не требуется; показаны коррекция образа жизни, отказ от стимуляторов, нормализация сна и электролитного баланса.

Медикаментозная терапия включает бета-адреноблокаторы (препараты первой линии), антиаритмики класса Ic (пропафенон, этацизин), класса III (амиодарон, соталол). Применение антиаритмиков требует контроля, поскольку ряд препаратов сам обладает проаритмогенным действием.

При высоких градациях, частых пароксизмах, устойчивых к лекарствам, применяют радиочастотную абляцию эктопического очага. При жизнеугрожающих формах и высоком риске внезапной сердечной смерти показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Прогноз и значение

Прогноз при идиопатической желудочковой экстрасистолии у лиц без структурной патологии сердца в большинстве случаев благоприятный. Неблагоприятными считаются частые полиморфные экстрасистолы, эпизоды R-on-T, сочетание с органическим поражением миокарда, снижение фракции выброса. Желудочковая экстрасистолия — один из факторов риска желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, лежащих в основе внезапной сердечной смерти. Распространённость аритмии растёт с возрастом; по данным холтеровского мониторирования, желудочковые экстрасистолы регистрируются у значительной части здоровых взрослых.

Источники: руководства по кардиологии и аритмологии, клинические рекомендации по нарушениям ритма сердца, учебные пособия по электрокардиографии.

Похожие материалы