Кесарево сечение и естественные роды¶

Кесарево сечение — хирургическая операция, при которой плод извлекается через разрез передней брюшной стенки и матки. Естественные (физиологические) роды — родоразрешение через естественные родовые пути. Выбор между двумя методами является клинической задачей, решаемой акушером-гинекологом на основании медицинских показаний, а не субъективных предпочтений; в Российской Федерации порядок родоразрешения регулируется клиническими рекомендациями Минздрава и приказом № 572н «Об утверждении порядка оказания акушерской помощи».

¶Медицинские показания к кесареву сечению

Кесарево сечение выполняется по строгим показаниям, которые делятся на абсолютные (плановые) и относительные.

¶Абсолютные показания

• Узкий таз III–IV степени анатомического сужения.
• Полное предлежание плаценты — плацента перекрывает внутренний зев.
• Отслойка плаценты при жизнеугрожающем состоянии плода и матери.
• Пролапс пуповины.
• Поперечное положение плода.
• Рубец на матке после предыдущего кесарева сечения или миомэктомии (в современной практике допускаются попытки естественных родов при одном рубце по передней стенке, но решение принимается индивидуально).
• Острая гипоксия плода, не поддающаяся коррекции.

¶Относительные показания

• Крупный плод (ожидаемая масса более 4–4,5 кг) при суженном тазе.
• Тяжёлый гестоз, преэклампсия.
• Экстрагенитальные заболевания матери (тяжёлая миопия высокой степени, некоторые заболевания сердца).
• Многоплодная беременность при осложнениях.
• Длительное бесплодие, ЭКО-беременность — в ряде случаев.

¶Преимущества и риски естественных родов

Физиологические роды считаются оптимальным вариантом при отсутствии противопоказаний.

Преимущества:

• При прохождении через родовые пути происходит «прокачка» лёгких плода — вытеснение амниотической жидкости, что снижает риск респираторного дистресс-синдрома.
• Микрофлора матери передаётся ребёнку, что формирует его микробиом и, по ряду исследований, снижает риск аллергических и аутоиммунных заболеваний.
• Более короткий послеродовой период, быстрее установление лактации.
• Меньше риск интраоперационных осложнений и спаечного процесса в брюшной полости.
• Более короткий срок госпитализации (в России обычно 3–5 дней при неосложнённых родах).

Риски:

• Родовые травмы, разрывы промежности.
• Гипоксия плода при затяжных родах.
• Дискоординация родовой деятельности.
• Риск экстренного кесарева сечения в родах (в России его частота составляет около 10–15 % родов).

¶Преимущества и риски кесарева сечения

Преимущества:

• Планируемость операции, возможность выбрать дату.
• Снижение риска гипоксии плода при наличии противопоказаний к естественным родам.
• Отсутствие травм промежности и родовых путей.
• Снижение риска выпадения матки и недержания мочи в отдалённой перспективе (по некоторым данным, кесарево сечение снижает, но не исключает, риск пролапса органов малого таза).

Риски:

• Анестезиологические осложнения (реакция на анестетик, аспирация).
• Инфекционные осложнения в 5–10 раз чаще, чем при естественных родах.
• Кровотечение, повреждение мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.
• Тромбоэмболические осложнения.
• Риск повреждения плода (редко).
• Более длительный восстановительный период, ограничение физической активности 6–8 недель.
• При последующих беременностях — риск врастания плаценты (плакента аккрета), разрыва матки по рубцу, истмико-цервикальной недостаточности.

¶Влияние на ребёнка

Мета-анализы показывают различия в микробиоме новорождённых: дети, рождённые через естественные родовые пути, колонизированы преимущественно лактобактериями и бифидобактериями из влагалища и кишечника матери, тогда как при кесаревом сечении преобладает госпитальная флора кожи и окружающей среды. Некоторые исследования связывают это с более высоким риском атопических заболеваний, астмы, ожирения и аутизма у детей после кесарева сечения, однако причинно-следственная связь окончательно не доказана — на результаты влияют множество сопутствующих факторов.

При кесаревом сечении под общим наркозом существует риск попадания анестетика в организм ребёнка; при регионарной анестезии (спинномозговая или эпидуральная) этот риск минимален.

¶Статистика в России

По данным Минздрава, частота кесарева сечения в России выросла с около 10 % в начале 2000-х годов до примерно 20–22 % к 2020-м годам. В отдельных стационах показатель достигает 30–40 %, что ВОЗ признаёт избыточным: оптимальным считается уровень 10–15 %, при котором снижается материнская и младенческая смертность. Избыточная частота кесарева сечения без медицинских показаний связана с повышенным риском осложнений при последующих беременностях.

¶Критерии выбора

Окончательное решение принимается акушером совместно с пациенткой. Ключевые факторы:

1. Наличие абсолютных показаний к кесареву сечению — вопрос не обсуждается.
2. Возраст матери (после 35–40 лет риск осложнений естественных родов выше).
3. Состояние рубца на матке (оценивается УЗИ толщины и структуры рубца).
4. Положение и предлежание плода, предполагаемая масса.
5. Экстрагенитальные заболевания.
6. Психологическая готовность женщины.

При отсутствии противопоказаний естественные роды признаются более физиологичными и предпочтительными; кесарево сечение показано, когда риск для матери или плода при естественных родах превышает риск операции.

¶Историческая справка

Первые упоминания о кесаревом сечении относятся к Древнему Риму (закон Нумы Помпилия, 715–673 до н. э., предписывал произвести разрез умершей беременной для спасения ребёнка). В России первые документально подтверждённые операции выполнены в XVIII веке; широкое распространение кесарево сечение получило после внедрения асептики (конец XIX века) и, особенно, после появления антибиотиков и современной анестезии в 1940–1950-е годы.