Кретинизм¶

Кретинизм — это тяжёлая форма врождённого гипотиреоза, характеризующаяся задержкой физического и умственного развития, вызванная недостаточностью гормонов щитовидной железы в перинатальном периоде (внутриутробно и в раннем детстве). Заболевание проявляется комплексом симптомов, включающих нарушения роста, костно-суставные деформации, глухоту, неврологические расстройства и выраженную умственную отсталость (олигофрению). В современной медицине термин «кретинизм» считается устаревшим и стигматизирующим; для обозначения данного состояния используются клинические диагнозы «врождённый гипотиреоз» и «гипотиреоидная энцефалопатия».

¶История и этимология

Термин «кретинизм» происходит от французского crétin (от лат. christianus — «христианин»), что в средневековой Европе означало «несчастный, но безвинный человек, достойный сострадания». В медицинскую литературу слово вошло в XVIII веке, когда швейцарский врач Феликс Платтер (1536–1614) и другие исследователи описали эндемический зоб и связанные с ним нарушения развития у жителей альпийских долин. В 1754 году французский врач Жан-Франсуа де Сен-Ламбер ввёл термин crétinisme для обозначения характерного сочетания зоба, карликовости и слабоумия.

В XIX веке кретинизм активно изучался в связи с эндемическим зобом в регионах с дефицитом йода (Альпы, Пиренеи, Гималаи, некоторые районы России). В 1850 году французский врач Жан-Батист Буссенго (1802–1887) связал кретинизм с недостатком йода в почве и воде. В 1915 году американский патолог Дэвид Марин (1872–1953) показал, что введение йода может предотвратить развитие зоба и кретинизма. Массовая йодная профилактика (йодирование поваренной соли) в XX веке практически ликвидировала эндемический кретинизм в развитых странах.

¶Этиология и патогенез

Кретинизм развивается вследствие критического дефицита гормонов щитовидной железы (тироксина — Т4 и трийодтиронина — Т3) в период активного формирования центральной нервной системы (с 12-й недели внутриутробного развития до 2–3 лет жизни). Основные причины:

• Эндемический кретинизм — вызван тяжёлым дефицитом йода в окружающей среде (почве, воде, продуктах питания). Йод необходим для синтеза тиреоидных гормонов; при его недостатке щитовидная железа не может вырабатывать достаточное количество Т4 и Т3.
• Спорадический (врождённый) кретинизм — обусловлен генетическими дефектами развития щитовидной железы (агенезия, дистопия, гипоплазия), нарушениями синтеза тиреоидных гормонов (дисгормоногенез) или дефицитом рецепторов к тиреотропному гормону (ТТГ). Встречается с частотой 1:3000–1:4000 новорождённых.
• Ятрогенный кретинизм — результат лечения матери радиоактивным йодом или тиреостатиками во время беременности, а также внутриутробного воздействия антитиреоидных антител при аутоиммунном тиреоидите у матери.

В патогенезе ключевую роль играет нарушение миелинизации нервных волокон, торможение синаптогенеза и снижение пролиферации нейронов в коре головного мозга, мозжечке и базальных ганглиях. Недостаток тиреоидных гормонов также замедляет остеогенез (формирование костной ткани) и рост скелета.

¶Клиническая картина

Симптомы кретинизма проявляются с первых месяцев жизни и прогрессируют без лечения. Выделяют две основные формы:

¶Неврологический кретинизм (нейрокретинизм)

Характерен для эндемических регионов. Основные признаки:

• Выраженная умственная отсталость (олигофрения в степени имбецильности или идиотии).
• Глухота (сенсоневральная тугоухость).
• Спастический паралич или парез нижних конечностей (спастическая диплегия).
• Нарушения координации (атаксия).
• Косоглазие, нистагм.
• Задержка речевого развития.

¶Микседематозный кретинизм

Связан с тяжёлым гипотиреозом. Проявляется:

• Задержка роста (карликовость, диспропорции тела: короткие конечности, большой живот).
• Микседема (отёк кожи и подкожной клетчатки, особенно на лице и конечностях).
• Крупный язык (макроглоссия), толстые губы, широкая переносица.
• Сухая, шелушащаяся, холодная кожа.
• Запоры, брадикардия, гипотермия.
• Пупочная грыжа.
• Задержка прорезывания зубов.

У детей с врождённым гипотиреозом, не получавших заместительную терапию, наблюдается задержка психомоторного развития: ребёнок поздно начинает держать голову, сидеть, ходить, говорить. Характерен «кретиноидный» внешний вид: широкое лицо, запавшая переносица, полуоткрытый рот, толстые губы, отёчные веки.

¶Диагностика

Диагноз основывается на:

• Неонатальном скрининге (определение уровня ТТГ и Т4 в крови новорождённого на 4–5-й день жизни). В России скрининг на врождённый гипотиреоз проводится с 1993 года.
• Клинической картине (характерные фенотипические признаки, задержка развития).
• Лабораторных данных: низкий уровень свободного Т4, высокий уровень ТТГ (при первичном гипотиреозе).
• Инструментальных методах: УЗИ щитовидной железы (выявляет агенезию, гипоплазию, дистопию), сцинтиграфия с технецием-99m, рентгенография костей (задержка костного возраста).
• Неврологическом обследовании (МРТ головного мозга, аудиометрия, электроэнцефалография).

Дифференциальный диагноз проводится с другими формами умственной отсталости (синдром Дауна, фенилкетонурия, гидроцефалия), рахитом, ахондроплазией.

¶Лечение

Основной метод лечения — заместительная терапия препаратами левотироксина натрия (L-тироксин). Терапия должна быть начата как можно раньше, желательно в первые 2–4 недели жизни. Доза подбирается индивидуально под контролем уровня ТТГ и свободного Т4. При своевременном начале лечения (до 3 месяцев) у большинства детей удаётся достичь нормального психомоторного развития. При позднем начале (после 6–12 месяцев) неврологические нарушения (глухота, спастические параличи, умственная отсталость) могут быть необратимыми.

Дополнительные меры:

• Йодная профилактика (в эндемичных регионах) — йодированная соль, препараты йода.
• Физиотерапия, лечебная физкультура, логопедическая коррекция.
• Психолого-педагогическая поддержка, обучение в специализированных учреждениях.

¶Профилактика

Профилактика кретинизма включает:

• Массовое йодирование поваренной соли (с 1920-х годов в мире, в России — с 1990-х годов, хотя законодательно не закреплено).
• Приём препаратов йода женщинами в период планирования беременности и во время беременности (200–250 мкг/сут).
• Неонатальный скрининг на врождённый гипотиреоз (позволяет выявить заболевание до появления клинических симптомов).
• Контроль функции щитовидной железы у беременных с тиреоидной патологией.

¶Социальные и этические аспекты

Термин «кретинизм» в современной медицинской и социальной практике считается оскорбительным и не рекомендуется к использованию. В Международной классификации болезней (МКБ-10) используется код E00 «Синдром врождённой йодной недостаточности» (эндемический кретинизм) и E03.0 «Врождённый гипотиреоз с диффузным зобом» или E03.1 «Врождённый гипотиреоз без зоба». В МКБ-11 (2018) термин «кретинизм» полностью исключён.

В России и других странах действуют программы медико-социальной реабилитации детей с врождённым гипотиреозом, включающие бесплатное обеспечение лекарствами, наблюдение эндокринолога, невролога, психолога. При адекватной терапии большинство пациентов ведут полноценную жизнь, обучаются в общеобразовательных школах, получают профессиональное образование.

¶Эпидемиология

До внедрения йодной профилактики эндемический кретинизм поражал до 5–15% населения в йододефицитных регионах (например, в некоторых долинах Швейцарии, Непала, Китая). В настоящее время в развитых странах заболевание встречается крайне редко (менее 1 случая на 100 000 населения). Спорадический врождённый гипотиреоз регистрируется с частотой 1:3000–1:4000 новорождённых. В России благодаря неонатальному скринингу ежегодно выявляется около 400–500 детей с врождённым гипотиреозом, большинство из которых получают своевременное лечение.

¶Источники

• Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология. — М.: Медицина, 2007.
• Всемирная организация здравоохранения. Йодный дефицит и его последствия. — Женева: ВОЗ, 2007.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению врождённого гипотиреоза у детей (Минздрав РФ, 2019).
• Hetzel B. S. The story of iodine deficiency: an international challenge in nutrition. — Oxford University Press, 1989.