Лейомиома — доброкачественная опухоль гладкой мускулатуры¶

Лейомиома — доброкачественная опухоль, происходящая из клеток гладкой мускулатуры. Наиболее часто встречается в матке (так называемая маточная лейомиома или фибромиома), но может локализоваться в любом органе, содержащем гладкомышечную ткань: желудке, кишечнике, мочевом пузыре, коже, крупных сосудах. В структуре гинекологической патологии маточная лейомиома занимает первое место по частоте среди опухолевых заболеваний.

¶Эпидемиология

Маточная лейомиома диагностируется у 20–40 % женщин репродуктивного возраста; по данным различных исследований, гистологические признаки опухоли обнаруживаются ещё чаще — до 70–80 % экстирипаций матки выполняются по поводу лейомиомы. Пик выявления приходится на возраст 30–50 лет. У женщин африканского происхождения опухоль встречается чаще и протекает тяжелее. После наступления менопаузы узлы, как правило, регрессируют.

¶Этиология и факторы риска

Точная причина образования лейомиомы не установлена. Основную роль отводят гормональной стимуляции: опухоль содержит повышенное количество рецепторов к эстрогену и прогестерону, а её рост замедляется после менопаузы. Подтверждена генетическая предрасположенность — выявлены семейные формы, а также хромосомные аномалии (транслокации, делеции 7-й и 12-й хромосом). К факторам риска относят раннее менархе, отсутствие родов, ожирение (жировая ткань продуцирует эстрогены), артериальную гипертензию, наследственную предрасположенность.

¶Классификация

По локализации в матке различают:

• субмукозные (подслизистые) узлы — выступают в полость матки, чаще всего вызывают маточные кровотечения и бесплодие;
• интрамуральные (миометриальные) — расположены в толще мышечного слоя, наиболее частый вариант;
• субсерозные — растут под наружной оболочкой матки, могут достигать крупных размеров, не вызывая кровотечений;
• шеечные — локализуются в области перешейка и шейки матки.

По количеству узлов выделяют одиночную лейомиому и множественную (мультифокальную). По гистологическому строению различают простую, клеточную (с активной пролиферацией), предсаркому (с очагами атипии) и метастазирующую лейомиому — редкую форму с биологическим поведением, близким к низкозлокачественной опухоли.

¶Клиническая картина

Примерно у половины женщин лейомиома протекает бессимптомно и выявляется при профилактическом осмотре. Основные проявления:

• маточные кровотечения — обильные и длительные менструации (меноррагии), межменструальные кровянистые выделения, что нередко приводит к железодефицитной анемии;
• боли внизу живота, тяжесть, ощущение распирания — обусловлены растяжением капсулы узла или его перекрутом;
• нарушение функции смежных органов — учащённое мочеиспускание при давлении на мочевой пузырь, запоры при компрессии прямой кишки;
• репродуктивные нарушения — бесплодие, невынашивание беременности, осложнения течения родов.

При крупных узлах возможно увеличение живота, нарушение оттока мочи вплоть до острой задержки.

¶Диагностика

Основной метод — трансвагинальное ультразвуковое исследование, позволяющее обнаружить узлы диаметром от 5–7 мм, уточнить их количество, размеры и локализацию. Для уточнения диагностики при атипичной картине применяют магнитно-резонансную томографию. Гистероскопия используется при подозрении на субмукозную лейомиому. Обязательны оценка уровня гемоглобина и общеклинический анализ крови при наличии кровотечений.

¶Лечение

Тактика определяется размерами узлов, их локализацией, выраженностью симптомов и репродуктивными планами женщины.

¶Консервативная терапия

При небольших бессимптомных узлах показано динамическое наблюдение с УЗИ каждые 6–12 месяцев. Медикаментозное лечение включает агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гастререлин, бусерелин), вызывающие временную медикаментозную менопаузу и уменьшение узлов; контрацептивные препараты; внутриматочную систему с левоноргестрелом при субмукозной локализации.

¶Хирургическое лечение

Показано при быстром росте, больших размерах, выраженных симптомах, бесплодии. Объём вмешательства варьирует от эмболизации маточных артерий (малоинвазивная процедура, прекращающая кровоснабжение узла) и фокусированного ультразвука под контролем МРТ до миомэктомии (удаление узлов с сохранением матки) и гистерэктомии (удаление матки — радикальный метод, применяется при крупных множественных узлах или подозрении на злокачественную трансформацию).

¶Осложнения

К осложнениям лейомиомы относят железодефицитную анемию вследствие хронической кровопотери, некроз узла (спонтанный или при беременности), перекрут ножки субсерозного узла, малигнизацию — редкое озлокачествление в лейомиосаркому (частота оценивается менее 0,1 %). При беременности возможны самопроизвольные аборты, преждевременные роды, патология прикрепления плаценты.

¶Прогноз

При своевременном выявлении и адекватном лечении прогноз благоприятный. После миомэктомии рецидивы отмечаются у 15–30 % пациенток. После гистерэктомии рецидив невозможен. У женщин в постменопаузе опухоль подвергается инволюции.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Лейомиома матки»
• Руководство по акушерству и гинекологии под ред. В. И. Кулакова
• ВОЗ, классификация опухолей женской репродуктивной системы (WHO Blue Books)
• Савельева Г. М. «Акушерство» — учебник для медицинских вузов