Лимфома тонкой кишки¶

Лимфома тонкой кишки — это злокачественное новообразование лимфоидной ткани, локализующееся в стенке тонкой кишки. Относится к группе экстранодальных неходжкинских лимфом (НХЛ) и составляет, по разным данным, от 0,2 % до 1,2 % всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и около 20–30 % всех первичных лимфом кишечника. Заболевание характеризуется пролиферацией атипичных лимфоцитов в слизистой, подслизистой или мышечной оболочке кишки с формированием опухолевого инфильтрата.

¶Этиология и патогенез

Точные причины развития лимфомы тонкой кишки неизвестны. Установлено, что ключевую роль в патогенезе играют хроническое воспаление и длительная антигенная стимуляция лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT). Предрасполагающими факторами выступают:

• Целиакия (глютеновая энтеропатия) — повышает риск развития Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией (EATL), особенно у взрослых с неадекватным соблюдением безглютеновой диеты.
• Иммунодефицитные состояния — врождённые (синдром Вискотта — Олдрича, общий вариабельный иммунодефицит) и приобретённые (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов).
• Инфекционные агенты — вирус Эпштейна — Барр (EBV) ассоциирован с посттрансплантационными лимфопролиферативными заболеваниями; Helicobacter pylori и Campylobacter jejuni связывают с развитием MALT-лимфом и иммунопролиферативной болезни тонкой кишки (IPSID).
• Аутоиммунные заболевания — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Крона.

¶Классификация

Согласно классификации ВОЗ (2016), лимфомы тонкой кишки подразделяют на:

По происхождению клеток:

• B-клеточные (наиболее частые, ~80–90 %): MALT-лимфома, фолликулярная лимфома, диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (DLBCL), мантийноклеточная лимфома (обычно в виде множественных полипов — лимфоматозного полипоза), лимфома Беркитта (чаще в терминальном отделе подвздошной кишки).
• T-клеточные (~10–20 %): EATL (тип I и тип II), мономорфная эпителиотропная кишечная T-клеточная лимфома (MEITL).

По локализации: дуоденальная, еюнальная, илеоцекальная форма. Наиболее часто поражается подвздошная кишка (до 60 % случаев), реже тощая и двенадцатиперстная.

По распространённости: первичные (стадия I–II по системе Лугано/Ann Arbor) и вторичные (при системной лимфоме с поражением кишечника).

¶Клиническая картина

Симптоматика неспецифична и часто маскируется под другие заболевания кишечника. Основные проявления:

• Боли в животе — тупые, схваткообразные, локализуются в околопупочной области или правой подвздошной области.
• Нарушения стула — диарея, стеаторея при поражении проксимальных отделов.
• Синдром мальабсорбции — потеря массы тела, гипопротеинемия, дефицит витаминов и микроэлементов.
• Кишечная непроходимость — при стенозирующем росте опухоли.
• Кровотечения — мелена или скрытая кровь в кале (при изъязвлении опухоли).
• Пальпируемое образование в брюшной полости (при больших размерах опухоли).
• B-симптомы — лихорадка, ночная потливость, потеря веса (характерны для агрессивных форм).

При T-клеточных лимфомах на фоне целиакии типичны рефрактерная энтеропатия, множественные язвы тонкой кишки и высокий риск перфорации.

¶Диагностика

Диагностика включает комплекс инструментальных и лабораторных методов:

1. Лабораторные исследования — общий анализ крови (анемия, лимфопения), биохимия (снижение альбумина, повышение ЛДГ), исследование кала на скрытую кровь.
2. Эндоскопия — видеокапсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия позволяют визуализировать опухоль в тонкой кишке и выполнить биопсию.
3. Лучевые методы — КТ с контрастированием, МРТ-энтерография, ПЭТ/КТ (для стадирования и оценки ответа на терапию).
4. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование — золотой стандарт. Определяется морфология, иммунофенотип (CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, Ki-67), наличие EBV.
5. Молекулярно-генетические тесты — выявление реаранжировок генов иммуноглобулинов или T-клеточного рецептора, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) для детекции транслокаций (например, t(11;14) при мантийноклеточной лимфоме).

Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Крона, туберкулёзом кишечника, аденокарциномой, нейроэндокринными опухолями, целиакией.

¶Лечение

Стратегия лечения зависит от гистологического типа, стадии заболевания, локализации и общего состояния пациента:

• Хирургическое лечение — резекция поражённого сегмента кишки показана при осложнениях (перфорация, обтурационная непроходимость, кровотечение) и при локализованных формах с целью стадирования.
• Химиотерапия — стандартные режимы R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) для B-клеточных лимфом; для T-клеточных — режимы на основе антрациклинов (CHOP, EPOCH).
• Лучевая терапия — применяется при локализованных стадиях как адъювант или при нерезектабельных опухолях.
• Таргетная и иммунотерапия — ритуксимаб (анти-CD20), ибрутиниб (при мантийноклеточной лимфоме), ингибиторы PD-1 (при рефрактерных T-клеточных лимфомах).
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — аутологичная или аллогенная при рецидивах и рефрактерных формах.

При EATL на фоне целиакии обязательна строгая пожизненная безглютеновая диета.

¶Прогноз

Прогноз определяется гистологическим подтипом и стадией. Пятилетняя выживаемость при локализованных B-клеточных лимфомах достигает 60–80 %, при диссеминированных — 30–50 %. T-клеточные лимфомы имеют худший прогноз: медиана выживаемости при EATL не превышает 7–10 месяцев даже на фоне агрессивной терапии. Неблагоприятными факторами считаются возраст старше 60 лет, повышенный уровень ЛДГ, B-симптомы, стадия III–IV, множественные опухоли.

¶Источники

• WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th Edition), IARC, 2017.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Лимфомы кишечника», 2020.
• Ghimire P., Wu G.Y. Primary Lymphoma of the Small Intestine // Journal of Clinical and Translational Hepatology. — 2015.
• Swerdlow S.H. et al. The 2016 revision of the WHO classification of lymphoid neoplasms // Blood. — 2016.