Макросомия плода¶

Макросомия плода — состояние, при котором масса новорождённого ребёнка существенно превышает средние возрастные нормы, обычно определяемое как масса тела при рождении 4000 г и более. Термин происходит от греч. makros — «большой» и soma — «тело». Макросомия рассматривается в акушерстве и неонатологии как фактор риска осложнённого течения родов и ряда неонатальных заболеваний; по различным данным, частота макросомии составляет от 3 до 12 % всех родов в зависимости от применяемого порога и популяции.

¶Этиология и факторы риска

Причины избыточного роста плода многофакторны. К основным относятся:

• Материнский сахарный диабет (сахарный диабет 1-го и 2-го типа, гестационный сахарный диабет). Гиперинсулинемия плода при материнской гипергликемии стимулирует анаболические процессы и липогенез, что приводит к избыточному набору массы тела и висцеромегалии (увеличению внутренних органов, прежде всего печени и сердца). Риск макросомии при диабете повышается в 2–3 раза.
• Избыточная масса тела и ожирение у матери. Индекс массы тела до беременности 30 кг/м² и более ассоциирован с достоверным повышением риска макросомии.
• Избыточная прибавка массы тела во время беременности сверх рекомендованных Институтом медицины норм (в зависимости от исходного ИМТ — от 11,5 до 16 кг).
• Наследственный фактор. Дети, родившиеся с массой 4000 г и более, чаще имеют родителей, также рождавшихся крупными; вклад генетических факторов оценивается в 20–40 %.
• Многоплодная беременность (у близнецов средняя масса тела несколько ниже, но суммарная — выше).
• Посттерминная беременность (перенашивание), при которой продолжается набор массы плодом.
• Пол плода. Мальчики в среднем тяжелее девочек на 100–150 г.
• Материнский возраст старше 35 лет, а также национальная принадлежность (у представителей некоторых популяций, например афроамериканцев, средняя масса новорождённых выше).

¶Классификация

В зависимости от степени превышения массы тела выделяют:

Отдельно рассматривается сахарный диабетический фетус (диабетический плод) — вариант макросомии у детей матерей с неконтролируемым диабетом, характеризующийся висцеромегалией, полигидрамнионом, подкожными отёками и диспропорцией телосложения.

¶Клиническое значение

Макросомия повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.

¶Осложнения в родах

• Дистоция плечиков (затруднённое рождение плечиков после рождения головки) — одно из самых грозных акушерских осложнений, связанное с макросомией; при этом повышается риск повреждения плечевого сплетения (паралич Эрба) и перелома ключицы.
• Длительный или затяжной период изгнания, необходимость оперативного родоразрешения (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция).
• Разрывы родовых путей у матери, послеродовые кровотечения из-за перерастяжения матки и снижения сократительной способности.

¶Неонатальные осложнения

• Гипогликемия новорождённых (связана с гиперинсулинемией).
• Полицитемия, гипербилирубинемия, респираторный дистресс-синдром.
• Врождённые пороки развития — чаще у детей матерей с диабетом (пороки сердца, нервной трубки, крестцово-копчиковые аномалии).
• В редких случаях — энцефалопатия, связанная с родовой травмой.

¶Диагностика

Пренатальная оценка массы плода проводится с помощью ультразвуковой биометрии. Наиболее распространённые формулы прогнозирования массы плода (по Хэдлоку, Шеппарду, Джонсу и др.) используют измерения бипариетального диаметра, длины бедренной кости, окружности живота и грудной клетки. Точность ультразвукового прогноза составляет в среднем ±10–15 %, поэтому диагноз макросомии окончательно устанавливается только после родов. Скрининг материнского диабета (пероральный глюкозотолерантный тест на 24–28 неделе) позволяет выявить фактор риска заранее.

¶Ведение беременности и родов

При подтверждённой или предполагаемой макросомии тактика включает:

• Контроль уровня гликемии, при необходимости — инсулинотерапию.
• Коррекцию питания с ограничением простых углеводов и наблюдение за прибавкой массы тела.
• Ультразвуковой мониторинг роста плода и объёма околоплодных вод.
• Плановое кесарево сечение при прогнозируемой массе плода 4500 г и более (по ряду рекомендаций — 4000–4200 г при наличии материнского диабета), а также при неэффективности родовой деятельности.

При вагинальных родах с крупным плодом применяют технику «контролируемого рождения плечиков», акушерские манёвры по Ровстону и Смиту, направленные на снижение риска дистоции.

¶Эпидемиология

Частота макросомии растёт во многих странах параллельно с распространением ожирения и сахарного диабета 2-го типа среди женщин репродуктивного возраста. В России, по данным ряда исследований, доля новорождённых с массой 4000 г и более составляет около 8–10 %, причём у женщин с гестационным диабетом этот показатель достигает 15–20 %.

¶Источники

• Акушерство: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Неонатология: национальное руководство / под ред. В. А. Таболина, Л. С. Намазовой-Барановой.
• Cunningham F. G. et al. Williams Obstetrics. — 25th ed. — McGraw-Hill.
• Медицинская энциклопедия: термины и определения (справочное издание).