Менингит — симптомы, диагностика, лечение¶
Менингит — воспаление мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга, вызванное инфекцией (бактериями, вирусами, грибками) или, реже, аутоиммунным процессом. Заболевание относится к числу неотложных состояний в неврологии: при бактериальном менингите летальность без лечения достигает 70–90 %, а при своевременной антибактериальной терапии снижается до 15–25 %. Ключевая диагностическая трудность — разнообразие клинических проявлений: классическая триада (лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц) встречается лишь у части пациентов, и менингит без температуры у взрослых — нередкое явление, особенно при вирусных и атипичных формах.
¶Этиология и патогенез
Возбудителями менингита выступают:
- Бактерии — Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus. Наиболее тяжёлое течение.
- Вирусы — энтеровирусы (ECHO, Коксаки), вирус герпеса, кори, эпидемического паротита, ВИЧ. Течение обычно более лёгкое.
- Грибки — Cryptococcus neoformans, Candida spp. — преимущественно у пациентов с иммунодефицитом.
- Протозойные паразиты — Naegleria fowleri, Acanthamoeba — редкие, но крайне тяжёлые формы.
Патогены проникают в субарахноидальное пространство гематогенным путём, через носоглотку (по периневральным пространствам обонятельных нервов), при нейрохирургических вмешательствах или открытой черепно-мозговой травме. Воспалительная реакция оболочек и циркулирующего ликвора приводит к отёку мозга, повышению внутричерепного давления и нарушению ликвородинамики.
¶Клинические проявления
¶Классические симптомы
- Головная боль — диффузная, распирающего характера, усиливается при наклоне головы, кашле, напряжении. Один из наиболее постоянных признаков.
- Ригидность затылочных мышц — невозможность или затруднение приведения подбородка к груди в положении лёжа на спине.
- Лихорадка — типична для бактериального менингита, но отсутствует или субфебрильна при вирусных, герпетических и грибковых формах, а также у пациентов с иммунодефицитом.
- Рвота — центрального генеза, не связана с приёмом пищи, часто многократная.
- Фотофобия — светобоязнь.
- Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе при согнутом тазобедренном суставе под углом 90°.
- Симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании шеи.
- Симптом Бехтерева — появление боли в затылочной области при перкуссии черепа.
¶Менингит без температуры
Отсутствие лихорадки не исключает менингит. Наиболее вероятные ситуации:
- Вирусный (серозный) менингит — температура может быть субфебрильной или отсутствовать, преобладают головная боль, слабость, светобоязнь.
- Грибковый менингит (криптококковый) — развивается постепенно, на фоне ВИЧ-инфекции или длительной иммуносупрессии; лихорадка часто отсутствует.
- Менингизм — менингеальные симптомы без воспаления оболочек (при интоксикации, вирусных инфекциях).
- Хронический менингит (туберкулёзный, листериозный) — волнообразное течение, температура может оставаться нормальной.
- Пациенты пожилого возраста и с иммунодефицитом — атипичная картина, лихорадка стёрта или отсутствует.
¶Другие проявления
При бактериальном менингите возможно появление геморрагической сыпи (типично для менингококковой инфекции — N. meningitidis), нарушение сознания вплоть до комы, очаговая неврологическая симптоматика (парезы, нарушения речи, эпилептические припадки), синдром Уотерхауса — Фридериксена (надпочечниковые кровоизлияния). У новорождённых и грудных детей менингеальная симптоматика может быть представлена лишь выбуханием родничка, раздражительностью, отказом от кормления.
¶Диагностика
Основные методы:
| Метод | Значение |
|---|---|
| Люмбальная пункция и анализ ликвора | «Золотой стандарт»: плеоцитоз, повышение белка, снижение глюкозы, бактериоскопия и посев |
| МРТ или КТ головного мозга | Выявление отёка, гнойных очагов, осложнений; до пункции — при очаговой симптоматике, судорогах, нарушении сознания |
| Общий анализ крови | Лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивный белок |
| ПЦР ликвора | Высокочувствительное выявление ДНК/РНК возбудителя |
| Посев крови | При бактериальном сепсисе |
При подозрении на менингит с наличием очаговых симптомов или тяжёлой интоксикации до люмбальной пункции проводят нейровизуализацию во избежание дислокации мозга.
¶Лечение
Бактериальный менингит требует эмпирической антибактериальной терапии в первые часы после госпитализации. Стандартные схемы включают цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в комбинации с ванкомицином; при подозрении на листериоз — ампициллин. Дополнительно назначают дексаметазон (снижает частоту тугоухости при пневмококковом менингите), дегидратацию, дезинтоксикацию, противосудорожную терапию.
Вирусный менингит в большинстве случаев лечится амбулаторно с симптоматической терапией; при герпетической этиологии применяют ацикловир.
¶Профилактика
Включает вакцинацию (против N. meningitidis серогрупп A, C, Y, W-135, пневмококковую, гемофильную, коревую, эпидемического паротита), химиопрофилактику рифампицином или ципрофлоксацином при контакте с больным менингококковой инфекцией, санацию очагов хронической инфекции.
¶Интересные факты
- Менингококковая инфекция способна вызывать молниеносные формы с гибелью пациента в течение 6–12 часов после первых симптомов.
- В России менингококковая инфекция относится к группе «Б» (особо опасные инфекции с ограниченным распространением) по классификации Роспотребнадзора.
- Сезонный подъём заболеваемости менингококковой инфекцией в России приходится на февраль — май.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Менингиты у взрослых»
- Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Чуканова, А.В. Козлова
- Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Е. Важнова
- ВОЗ. Meningococcal meningitis: fact sheet