Мезентериальный инфаркт кишечника¶

Мезентериальный инфаркт кишечника (мезентериальная ишемия, инфаркт кишечника) — острое нарушение кровоснабжения кишечной стенки, приводящее к её некрозу. Обусловлен закрытием просвета мезентериальных артерий (чаще верхней брыжеечной артерии) тромбом или эмболом. Относится к неотложным состояниям абдоминальной хирургии; летальность при поздней диагностике достигает 60–80 %.

¶Эпидемиология

Заболевание составляет 0,1 % всех госпитализаций по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет; соотношение мужчин и женщин примерно 1,5:1. Смертность сохраняется высокой даже в развитых странах — от 30 % до 80 % в зависимости от формы и сроков диагностики.

¶Классификация

По механизму развития выделяют:

• Эмболический инфаркт — закрытие артерии тромбом, пришедшим из другого сосуда (чаще из левого предсердия при мерцательной аритмии). Поражается преимущественно верхняя брыжеечная артерия, так как её просвет шире и она принимает на себя основной объём эмбола.
• Тромботический инфаркт — формирование тромба на месте атеросклеротической бляшки в мезентериальных артериях. Развивается на фоне выраженного атеросклероза брюшной аорты и её ветвей.
• Венозный тромбоз — закрытие мезентериальных вен, встречающееся у 5–15 % пациентов. Часто ассоциирован с наследственными тромбофилиями, злокачественными опухолями, приёмом оральных контрацептивов.
• Неклассифицируемая (неокклюзионная) мезентериальная ишемия — снижение перфузии без видимой закупорки сосуда, характерное для пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью, шоком, длительной гипотензией.

По характеру течения различают острую, подострую и хроническую формы.

¶Этиология и патогенез

Основные причины — атеросклероз (до 50–60 % случаев), кардиоэмболия (около 30 %), тромбоз венозного русла. Факторы риска: фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, диабет, курение, пожилой возраст, перенесённые ранее тромбозы.

Патогенез связан с тем, что кишечник обладает богатой коллатеральной сетью (аркады Риолана), однако при остром полном перекрытии магистрального сосуда компенсаторных путей недостаточно. Через 6–12 часов ишемии в слизистой оболочке начинаются необратимые изменения, через 12–24 часа развивается трансмуральный некроз с перфорацией кишки и перитонитом.

¶Клиническая картина

Классическая триада симптомов: боль в животе, дисфункция кишечника (диарея или запор), «несоответствие» между выраженностью боли и мягкостью живота на ранних стадиях. Боль носит схваткообразный характер, локализуется в эпигастрии или правой подвздошной области, плохо купируется наркотическими анальгетиками.

При прогрессировании ишемии появляются кровавая диарея, рвота, признаки перитонита (ригидность мышц живота, лихорадка, тахикардия). Возможен картина острой кишечной непроходимости.

¶Диагностика

Основные методы:

• КТ-ангиография брюшной аорты и мезентериальных артерий — метод выбора, чувствительность превышает 90 %. Позволяет выявить тромбоз, эмболию, участки некроза кишечной стенки.
• Лапароскопия — применяется при неясной картине для оценки жизнеспособности кишки.
• Обзорная рентгенография — неспецифична, выявляет поздние признаки (газ в стенке кишки — пневматоз).
• Лабораторные анализы — лейкоцитоз, повышение лактата, ацидоз, что указывает на трансмуральный некроз.

¶Лечение

При подтверждении диагноза показана неотложная реваскуляризация:

• Эмболэктомия — удаление тромба через катетер или хирургическим доступом.
• Шунтирующие операции — обходной анастомоз между аортой и брыжеечной артерией.
• Ангиографическое стентирование — малоинвазивная альтернатива при тромботической форме.
• Резекция некротизированного участка кишки — выполняется одновременно с реваскуляризацией или вторым этапом.

Параллельно проводится инфузионная терапия, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра.

¶Прогноз

При ранней диагностике (до развития некроза) летальность составляет 15–25 %. При развившемся перитоните смертность превышает 60 %. Хроническая мезентериальная ишемия без лечения прогрессирует с развитием «боязни еды» (клиника постпрандиальной боли), похудания и истощения.

¶Интересные факты

Впервые мезентериальную ишемию подробно описал немецкий хирург Саварий в XVII веке. Термин «синдром Уотерхауса» иногда ошибочно применяется к этому состоянию, хотя он относится к надпочечниковой геморрагии.

Источники: Национальные клинические рекомендации «Острая мезентериальная ишемия» (Москва, 2020); учебник «Хирургические болезни» под ред. В. С. Савельева; статьи в журналах «Ангиология и сосудистая хирургия», «Клиническая гастроэнтерология и гепатология».