Мезентериальный тромбоз: причины и лечение¶

Мезентериальный тромбоз — острая сосудистая патология, при которой происходит закупорка (окклюзия) артерий или вен, снабжающих кровью органы брюшной полости, прежде всего кишечник. Тромбоз мезентериальных сосудов приводит к нарушению кровоснабжения (ишемии) кишечной стенки, её некрозу и развитию перитонита. Заболевание относится к неотложным состояниям абдоминальной хирургии и отличается высокой летальностью, которая при поздней диагностике достигает 50–80 %.

¶Терминология и классификация

В клинической практике термин «мезентериальный тромбоз» часто используют как обобщающий для нескольких состояний:

Артериальный тромбоз — закупорка верхней мезентериальной артерии, чаще всего на фоне эмболии из сердца или атеросклеротического поражения.
Венозный тромбоз — окклюзия верхней мезентериальной вены, нередко связанная с гиперкоагуляцией, циррозом, опухолями.
Эмболия мезентериальных сосудов — миграция тромба из полостей сердца или аорты.

Отдельно выделяют неокклюзионную ишемию кишечника, при которой кровоток снижается без полной закупорки сосуда.

¶Причины и факторы риска

Основные причины мезентериального тромбоза:

Кардиологические — мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, пороки клапанов, эндокардит, аневризма сердца.
Атеросклероз мезентериальных артерий, особенно у пожилых пациентов.
Состояния гиперкоагуляции — тромбофилии, дефицит антитромбина III, полицитемия, приём оральных контрацептивов.
Заболевания органов брюшной полости — цирроз печени, портальная гипертензия, панкреатит, опухоли.
Травмы и операции на органах живота, а также длительная иммобилизация.

Факторами риска служат пожилой возраст, курение, сахарный диабет, ожирение и сердечная недостаточность.

¶Клиническая картина

Симптомы мезентериального тромбоза развиваются остро и нередко протекают в несколько стадий:

Стадия ишемии — внезапная интенсивная боль в животе, часто разлитая, не соответствующая данным осмотра (живот может оставаться мягким). Возможны тошнота, рвота, жидкий стул.
Стадия инфаркта — боль усиливается, появляются признаки раздражения брюшины, напряжение мышц живота, тахикардия, снижение артериального давления.
Стадия перитонита — некроз кишечной стенки, перфорация, развитие разлитого перитонита и полиорганной недостаточности.

Характерная особенность — несоответствие выраженной боли и скудной объективной картины на ранних этапах, что затрудняет своевременную диагностику.

¶Диагностика

Диагностика мезентериального тромбоза основана на клинической картине и инструментальных методах:

Компьютерная томография с контрастированием — основной метод, позволяющий выявить окклюзию сосудов, оценить состояние кишечной стенки.
Ангиография мезентериальных сосудов — высокоточный метод, иногда применяемый и для лечения.
УЗИ органов брюшной полости и допплерография сосудов — доступный, но менее чувствительный метод.
Лабораторные данные — лейкоцитоз, повышение лактата, метаболический ацидоз, рост активности ЛДГ.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, кишечной непроходимостью, перфорацией язвы, инфарктом миокарда и почечной коликой.

¶Лечение

Лечение мезентериального тромбоза преимущественно хирургическое и требует максимально раннего вмешательства:

Антикоагулянтная терапия — гепарин и его производные для предотвращения прогрессирования тромбоза.
Тромболитическая терапия — введение фибринолитиков, эффективное в ранние сроки.
Эндоваскулярные методы — катетерная тромбэктомия, ангиопластика и стентирование сосудов.
Открытая хирургия — тромбэктомия, резекция некротизированного участка кишки, при необходимости — повторные ревизии брюшной полости.

После операции назначают длительную антикоагуляцию и лечение основного заболевания, ставшего причиной тромбоза.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от сроков обращения: при ранней диагностике и своевременной операции выживаемость существенно выше. Профилактика включает контроль сердечно-сосудистых заболеваний, коррекцию нарушений свёртываемости крови, отказ от курения и наблюдение у профильных специалистов пациентами из групп риска.

¶Источники

Савельев В. С., Кириенко А. И. «Хирургические болезни».
Клинические рекомендации по неотложной абдоминальной хирургии.
Данные медицинских руководств по сосудистой хирургии и гастроэнтерологии.