Мигрень: лечение и современные подходы¶

Мигрень — это первичная головная боль неврологического характера, характеризующаяся повторяющимися приступами умеренной или сильной пульсирующей боли, обычно односторонней, сопровождающейся тошнотой, рвотой, светобоязнью и звукобоязнью. По данным Всемирной организации здравоохранения, мигренью страдает около 14 % взрослого населения планеты; в России распространенность заболевания оценивается примерно в 10—15 % населения. Полностью и навсегда избавиться от мигрени на сегодняшний день невозможно: это хроническое заболевание, но современная медицина располагает средствами, позволяющими существенно снизить частоту и тяжесть приступов и улучшить качество жизни пациента.

¶Природа заболевания

Механизм развития мигрени связан с так называемой корковой депрессией распространения — волнообразным торможением нейронной активности в коре головного мозга, которое сопровождается активацией тройничного нерва и высвобождением нейропептидов, в том числе пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP). Генетическая предрасположенность играет значительную роль: при семейных формах мигрени вероятность заболевания у близких родственников повышается в несколько раз.

¶Острое купирование приступов

Для купирования уже начавшегося приступа используют две группы препаратов.

¶Неспецифические анальгетики

К ним относятся ибупрофен, ацетаминофен (парацетамол), аспирин, диклофенак. При лёгких и умеренных приступах они эффективны у значительной части пациентов. При тяжёлых приступах их эффективность снижается.

¶Специфические противомигренозные средства

К этой группе относятся:

• Триптаны (суматриптан, золмитриптан, элетриптан и другие) — агонисты серотониновых рецепторов, считаются «золотым стандартом» острого лечения. Применяются не более 10—15 дней в месяц во избежание развития абузусной (лекарственно-обусловленной) головной боли.
• Эрготамин и его производные — применяются реже из-за побочных эффектов и ограничений по сочетанию с триптанами.
• Ингибиторы CGRP нового поколения (гепантанты, например ремеджипант и уброгепант) — пероральные препараты, одобренные для купирования приступа; в России пока ограниченно доступны.

¶Профилактика мигрени

Профилактическая терапия показана пациентам с частыми (обычно более 4 приступов в месяц), длительными или тяжёлыми приступами, а также при неэффективности острого купирования.

¶Медикаментозная профилактика

Изначально для профилактики мигрени применялись препараты других классов, разработанные для других заболеваний:

• Бета-адреноблокаторы — пропранолол, метопролол (пропранолол имеет наилучшую доказательную базу среди них).
• Антидепрессанты — амитриптилин, венлафаксин.
• Противоэпилептические средства — топирамат, вальпроат натрия.
• Ботулотоксин типа А (диспорт, ботокс) — применяется при хронической мигрени (более 15 дней головной боли в месяц); в России зарегистрирован по этому показанию.

¶Антитела против CGRP

С 2018 года в мировой практике используются моноклональные антитела к CGRP или его рецептору: эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, эптинезумаб. Эти препараты вводятся подкожно 1 раз в 4—12 недель и снижают число приступов примерно на 50 % у половины пациентов. В России фреманезумаб и эренумаб зарегистрированы и доступны в рамках программы льготного и платного отпуска.

¶Немедикаментозные методы

Наряду с лекарственной терапией рекомендуются:

• Регулярный сон — отход ко сну и подъём в одно и то же время, 7—8 часов в сутки.
• Физическая активность — аэробные нагрузки умеренной интенсивности (ходьба, плавание, велосипед) 3—5 раз в неделю.
• Отказ от триггеров — ограничение алкоголя (особенно красного вина), кофеина в избыточных количествах, пропусков приёмов пищи.
• Психотерапия — когнитивно-поведенческая терапия и биологическая обратная связь имеют доказанную эффективность в снижении частоты приступов.
• Нейромодуляция — транскраниальная магнитная стимуляция, неинвазивная стимуляция затылочного нерва, электронейростимуляция крылонёбного узла; некоторые из этих устройств имеют регистрацию в России.

¶Когда мигрень нельзя вылечить полностью

Полное излечение невозможно, поскольку мигрень — это генетически обусловленное заболевание, а не следствие структурной патологии мозга. Однако у части пациентов с возрастом (после 50—60 лет) приступы становятся реже и легче. Задача терапии — перевести болезнь в контролируемое состояние: снизить частоту приступов, облегчить их течение и предотвратить переход в хроническую форму.

¶Ложные методы лечения

Многие предлагаемые «методики лечения мигрени» — например, гомеопатия, различные «кранео-остеопатические» техники, БАДы без доказанной эффективности — не имеют подтверждённой доказательной базы. Использование таких методов вместо доказанной терапии приводит к потере времени и учащению приступов.

¶Историческая справка

Впервые мигрень описал древнегреческий врач Гиппократ. Термин «гемикрания» (от греч. ἡμικρανία — «половина черепа») закрепился в античной медицине. Первый эффективный препарат для купирования приступа — эрготамин — был выделен из спорыньи в 1918 году, суматриптан, открывший эру триптанов, синтезирован в 1980-х годах компанией Glaxo.

¶Источники

• Классификация головных болей, черепных невралгий и цервикальных болей (Международное общество головных болей, 3-е издание, 2018).
• Клинические рекомендации «Мигрень» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
• Левин Я. С. «Мигрень: современные подходы к диагностике и лечению».
• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. «Неврология: национальное руководство».