Мигрень: обезболивание и купирование приступа¶

Мигрень — неврологическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами интенсивной односторонней пульсирующей головной боли, часто сопровождающейся тошнотой, рвотой, светобоязнью и звукобоязнью. По данным Всемирной организации здравоохранения, мигрень занимает второе место среди причин нетрудоспособности в мире. Купирование приступа предполагает применение анальгетиков и специфических противомигренозных препаратов, выбор которых зависит от тяжести и длительности болевого эпизода.

¶Патогенез боли при мигрени

Приступ мигрени связывают с активацией тройничного нерва и высвобождением нейропептидов, прежде всего пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), которые вызывают нейрогенное воспаление и расширение менингеальных сосудов. У части пациентов приступу предшествует продромальная фаза (раздражительность, зевота, изменение аппетита), у 20–30 % — аура: обратимые неврологические симптомы, чаще зрительные (мерцание, скотомы), длящиеся 5–60 минут. Болевой фазе при мигрени с аурой нередко предшествует фаза «головной боли с аурой», во время которой пациенты отмечают ощущение стеснения в голове.

¶Немедикаментозные меры

На ранней стадии приступа, при лёгкой или умеренной боли, допустимо применение немедикаментозных методов: пребывание в тёмной тихой комнате, холодный компресс на лоб или затылок, массаж висков, дыхательная гимнастика, мышечная релаксация. Эффективность этих мер индивидуальна и, как правило, недостаточна для купирования выраженного приступа.

¶Обезболивающие препараты

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Препараты первой линии при лёгких и умеренных приступах — НПВС: ибупрофен (400–600 мг), напроксен (500 мг), ацетилсалициловая кислота (900–1000 мг). При тошноте и рвоте предпочтительны формы для приёма внутрь, растворимые таблетки или суппозитории (диклофенак). Комбинированные препараты (парацетамол + ибупрофен, кофеин-содержащие анальгетики) могут усиливать обезболивающий эффект.

¶Триптаны

При умеренных и тяжёлых приступах, а также при неэффективности НПВС назначают триптаны — агонисты серотониновых 5-HT1B/1D-рецепторов: суматриптан (50–100 мг внутрь, 6 мг подкожно, 20 мг в нос), золмитриптан, элетриптан, наратриптан. Триптаны эффективны примерно у 60–70 % пациентов, но противопоказаны при ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, гемиплегической мигрени. Рекомендуется принимать их не позднее 2 часов от начала приступа; повторная доза допустима через 2 часа при сохранении боли.

¶Другие средства

Для купирования приступа с выраженной тошнотой и рвотой применяют метоклопрамид или домперидон. При неэффективности стандартной терапии в условиях стационара используют дигидроэрготамин, кортикостероиды (дексаметазон), нестероидные противовоспалительные средства внутривенно.

¶Профилактика

При частых (от 4 приступов в месяц) или тяжёлых приступах показана профилактическая терапия: бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), антидепрессанты (амитриптилин), противосудорожные (топирамат, вальпроаты), а также моноклональные антитела к CGRP или его рецептору (эренумаб, фреманезумаб, галказумаб, ептинезумаб). Профилактическое лечение снижает частоту и тяжесть приступов, уменьшая потребность в экстренном обезболивании.

¶Чего следует избегать

Не рекомендуется приём анальгетиков чаще 2–3 раз в неделю: регулярное использование обезболивающих может привести к развитию абузусной (медикаментозно обусловленной) головной боли — состояния, при котором первичная головная боль трансформируется в хроническую ежедневную. К факторам, провоцирующим приступ, относят недосыпание, пропуск приёмов пищи, стресс, алкоголь (особенно красное вино), гормональные колебания, яркий свет и резкие запахи.

¶Когда нужна срочная медицинская помощь

Экстренная медицинская помощь требуется при «худшей головной боли в жизни», развившейся внезапно («удароподобной»), при приступе с нарушением сознания, очаговой неврологической симптоматикой, сохраняющейся более 72 часов (мигренозный статус), лихорадке, ригидности затылочных мышц, головной боли после черепно-мозговой травмы или у пациентов с онкологическими заболеваниями.

¶Историческая справка

Термин «мигрень» происходит от греческого hemikrania («половина черепа»). Впервые эффективность споры белладонны (содержащей атропин) при мигрени описал в 1867 году английский врач Чарльз Оури. Триптаны были разработаны в 1980-х годах, а моноклональные антитела к CGRP получили клиническое применение в 2010-х.

¶Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология. Национальное руководство.
• Классификация головных болей, 3-е издание (ICHD-3), Международное общество головных болей.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Мигрень у взрослых».
• Линде К. и соавт. НПВС и триптаны при острой мигрени. Cochrane Database of Systematic Reviews.