Микроальбуминурия: причины, норма и диагностика¶

Микроальбуминурия — это выделение с мочой альбумина в концентрации, превышающей физиологическую норму, но остающейся ниже порога обычных тест-полосок (300 мг/сут). Альбумин — основной белок плазмы крови, который в норме почти полностью удерживается почечными клубочками. Появление его в моче в количестве 30–300 мг/сут считается ранним маркером поражения почек и одним из первых признаков системного повреждения сосудов.

¶Норма и степени микроальбуминурии

Для количественной оценки выделения альбумина с мочой приняты следующие ориентиры:

Выделяют три стадии: микроальбуминурию I степени (30–70 мг/сут), II степени (70–300 мг/сут) и III степени (более 300 мг/сут), которая уже соответствует выраженной протеинурии.

¶Причины повышения

Повышенный уровень микроальбумина в моче у взрослого может быть обусловлен как патологическими, так и функциональными факторами.

¶Патологические причины

• Сахарный диабет. Наиболее частая причина. Диабетическая нефропатия развивается у 30–40 % пациентов с диабетом I типа и у значительной части больных диабетом II типа; микроальбуминурия является её первым клиническим проявлением, предшествующим снижению скорости клубочковой фильтрации на 5–10 лет.
• Артериальная гипертензия. Повышенное давление повреждает сосуды почек, и микроальбуминурия выступает маркером поражения органов-мишеней.
• Метаболический синдром и ожирение. Сопровождаются инсулинорезистентностью, которая сама по себе увеличивает проницаемость клубочковой мембраны.
• Хронические заболевания почек. Гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз.
• Сердечно-сосудистые заболевания. Сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, застойная кардиомиопатия.
• Аутоиммунные заболевания. Системная красная волчанка, склеродермия.
• Инфекции и интоксикации. Тяжёлые бактериальные инфекции, приём нефротоксичных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, аминогликозиды, некоторые антибиотики).

¶Функциональные (транзиторные) факторы

Единичное незначительное повышение может быть вызвано физической нагрузкой, обильным белковым питанием, лихорадкой, переохлаждением, стрессом, беременностью. В этих случаях результат подтверждают повторным исследованием.

¶Механизм развития

В норме альбумин — небольшой белок (молекулярная масса около 66 кДа) с отрицательным зарядом, который отталкивается от негативно заряженной базальной мембраны клубочка. При повреждении эндотелия и мезангиума происходит нарушение электрического барьера и/или структуры мембраны, что приводит к «просачиванию» альбумина в первичную мочу. Повышенная реабсорбция альбумина в проксимальных канальцах при диабете и гипертензии дополнительно увеличивает его выведение.

¶Диагностика

¶Методы определения

1. Суточная моча. Собирается в течение суток; результат выражается в мг/сут. Метод точный, но неудобен для пациента и подвержен ошибкам сбора.
2. Разовая порция утренней мочи. Определяется соотношение альбумин/креатинин — наиболее практичный скрининговый метод.
3. Экспресс-тесты. Качественные или полуколичественные тест-полоски; положительный результат требует подтверждения количественным методом.

¶Подготовка к анализу

За сутки исключаются интенсивные физические нагрузки, алкоголь, значительное употребление мяса. Моча собирается после гигиены наружных половых органов, средняя порция. Рекомендуется проводить минимум два из трёх исследований в течение 3–6 месяцев для подтверждения стойкой микроальбуминурии.

¶Клиническое значение

Микроальбуминурия рассматривается как независимый фактор риска:

• прогрессирования хронической болезни почек и развития терминальной почечной недостаточности;
• сердечно-сосудистых осложнений — инфаркта миокарда, инсульта; у пациентов с диабетом и гипертензией она увеличивает риск этих событий в 2–4 раза;
• общей смертности.

Поэтому выявление микроальбуминурии требует дообследования: определения скорости клубочковой фильтрации, липидного профиля, гликированного гемоглобина, контроля артериального давления.

¶Лечение и коррекция

Тактика зависит от причины. Основные направления:

• Контроль артериального давления. Целевые значения — ниже 130/80 мм рт. ст. Препараты выбора — ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II, которые снижают внутриклубочковое давление и уменьшают потерю альбумина независимо от гипотензивного эффекта.
• Контроль гликемии. Нормализация уровня глюкозы и гликированного гемоглобина.
• Коррекция липидного профиля. Статины при наличии показаний.
• Ограничение белка в рационе до 0,8–1,0 г/кг массы тела в сутки при подтверждённой нефропатии.
• Отказ от нефротоксичных препаратов и вредных привычек.

При соблюдении этих мер у части пациентов микроальбуминурия регрессирует, что подтверждает обратимость ранних стадий поражения почек.

Источники:

• Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (МЗ РФ)
• Клинические рекомендации «Сахарный диабет II типа» (МЗ РФ)
• Национальные рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых»
• МКБ-10, код N18 (хроническая болезнь почек)
• «Внутренние болезни» под ред. В. Н. Кукуяна, А. И. Гриценко