Миопия высокой степени¶
Миопия высокой степени — форма близорукости, при которой рефракция глаза превышает −6,0 диоптрий (по классификации ВОЗ и российским клиническим рекомендациям). Состояние сопровождается прогрессирующим удлинением глазного яблока, дистрофическими изменениями сетчатки и сосудистой оболочки, повышением риска отслойки сетчатки, глаукомы и других осложнений. В России миопия высокой степени относится к группе патологий, при которых устанавливается инвалидность (III, II или I группа в зависимости от осложнений и степени снижения зрения).
¶Классификация
По международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10, код H52.1) миопия подразделяется по степени выраженности:
| Степень | Диоптрии | Характеристика |
|---|---|---|
| Слабая | до −3,0 дптр | Корректируется очками или линзами, редко прогрессирует |
| Средняя | от −3,1 до −6,0 дптр | Требует постоянной коррекции, возможен рост |
| Высокая | свыше −6,0 дптр | Прогрессирующее течение, высокий риск осложнений |
Выделяют также прогрессирующую миопию (болезнь прогрессирующей миопии по Бенедикту), при которой ежегодный прирост рефракции составляет 1 диоптрию и более независимо от возраста. Термин «миопия высокой степени» и «прогрессирующая миопия» не тождественны: первая описывает итоговую рефракцию, вторая — динамику процесса.
¶Причины и факторы риска
Основной причиной миопии высокой степени считается сочетание генетической предрасположенности и внешних факторов. Установлено, что при наличии миопии у обоих родителей вероятность развития близорукости у ребёнка достигает 50–70 %. Исследования выявили ассоциации с полигенными вариантами генов (GJD2, RASGRF1, SHISA6 и др.), влияющими на рост глазного яблока.
К внешним факторам относят:
- повышенную зрительную нагрузку на близком расстоянии (чтение, работа за экраном);
- недостаток пребывания на открытом воздухе (доказанная связь с подавлением секреции дофамина в сетчатке при ярком свете);
- нарушение гигиены зрения (несоблюдение дистанции, освещённости, перерывов).
В России проблема миопии среди детей и подростков неоднократно поднималась в рамках национальных проектов в сфере здравоохранения и образования: по данным Роспотребнадзора, распространённость близорукости в школьном возрасте превышает 40 %, а доля высоких степеней составляет около 5–7 %.
¶Клинические проявления
Основной симптом — плохая видимость объектов вдаль, которая при высоких степенях достигает нескольких метров или менее. Пациенты отмечают:
- вынужденное сужение глаз («щурение») для уменьшения диаметра зрачка и повышения резкости;
- головные боли, утомляемость при зрительной нагрузке;
- мелькание «мушек» и вспышек перед глазами (симптом, указывающий на возможную тракцию стекловидного тела);
- ухудшение сумеречного зрения.
При осмотре выявляется характерное увеличение переднезадней оси глаза (более 26 мм), миопический конус диска зрительного нерва, дистрофические изменения в парацентральной зоне сетчатки («белая атрофия», «тигровидная сетчатка»).
¶Осложнения
Высокая миопия сопряжена с риском тяжёлых осложнений:
- Отслойка сетчатки — частота в популяции миопов высокой степени в 5–6 раз выше средней.
- Миопическая макулопатия — дистрофия центральной зоны сетчатки, главная причина необратимой потери зрения при этой патологии.
- Глаукома — повышение внутриглазного давления вследствие изменений в дренажной системе.
- Катаракта — ускоренное помутнение хрусталика.
- Кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело из-за ломкости истончённых сосудов.
¶Диагностика
Основные методы: визометрия (проверка остроты зрения), рефрактометрия, скиаскопия, ультразвуковая биометрия (измерение переднезадней оси), осмотр глазного дна с широким зрачком, оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки. При подозрении на периферическую дистрофию проводится визуализация периферии сетчатки (методом трёхзеркальной линзы Гольдмана или широкопольной ретинографии).
¶Лечение
¶Коррекция зрения
Основной метод — оптическая коррекция очками с минусовыми линзами или контактными линзами. При анизометропии (различии рефракции глаз более 2 диоптрий) предпочтительны контактные линзы. Ортокератология (ношение жёстких газопроницаемых линз на ночь) применяется преимущественно у детей и подростков для замедления прогрессирования, однако её эффективность при уже сформировавшейся высокой миопии ограничена.
¶Хирургия
- Лазерная коррекция (LASIK, ФРК, SMILE) — изменяет кривизну роговицы; применяется при стабильной рефракции, толщине роговицы, достаточной для процедуры. При миопии высокой степени методика требует тщательного отбора пациентов.
- Факичные интраокулярные линзы — имплантируются перед хрусталиком или за радужкой, позволяют корректировать рефракции до −20 диоптрий.
- Замена хрусталика (факоэмульсификация с имплантацией монофокальной или мультифокальной ИОЛ) — выполняется при сочетании миопии с пресбиопией или начальной катарактой.
- Склероукрепляющие операции (склеропластика) — применяются у детей при прогрессирующей миопии для замедления роста глазного яблока.
¶Лечение осложнений
При выявлении дистрофий сетчатки проводится лазеркоагуляция периферии сетчатки. Отслойка сетчатки требует неотложного хирургического вмешательства (витрэктомия, пневморетинопексия, эписклеральное баллонирование).
¶Профилактика
Профилактические меры включают соблюдение зрительной гигиены, ограничение непрерывной нагрузки на близком расстоянии (правило 20-20-20: каждые 20 минут смотреть вдаль на 20 секунд), увеличение времени пребывания на открытом воздухе (не менее 2 часов в день), регулярные осмотры у офтальмолога. В российской школьной практике применяются комплексы профилактической гимнастики для глаз и контроль освещённости рабочих мест.
¶Инвалидность в России
При миопии высокой степени с осложнениями (отслойка сетчатки, необратимая потеря зрения, прогрессирующее течение, не поддающееся лечению) пациентам устанавливается инвалидность. Основание — приказ Минтруда России № 1024н «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы». III группа устанавливается при снижении зрения до 0,3–0,05 на лучше видящем глазу с коррекцией, II группа — при более выраженном снижении.
Источники:
- Клинические рекомендации «Миопия высокой степени у детей и взрослых», Минздрав России
- Глазные болезни. Под ред. С.Н. Фёдорова — М.: ГЭОТАР-Медиа
- МКБ-10, раздел H52 «Рефракция и аккомодация»
- Роспотребнадзор, статистические обзоры распространённости миопии в РФ
- Benedikt O. Progressive Myopie — описания болезни прогрессирующей миопии