Миостения: причины, симптомы и лечение¶
Миостения — это аутоиммунное нейромышечное заболевание, характеризующееся патологической мышечной слабостью и быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц. Болезнь относится к группе миастенических синдромов и обусловлена нарушением передачи нервно-мышечного импульса вследствие образования аутоантител к компонентам постсинаптической мембраны нервно-мышечного соединения. Распространённость миастении в мире оценивается примерно в 5–20 случаев на 100 000 населения; чаще болеют женщины в возрасте 20–40 лет и мужчины старше 50 лет.
¶Этиология и патогенез
При миастении иммунная система вырабатывает аутоантитела, преимущественно к рецепторам ацетилхолина (AChR) на постсинаптической мембране нервно-мышечного соединения. В результате рецепторы разрушаются или блокируются, количество функциональных каналов снижается, и мышечное волокно перестаёт полноценно отвечать на нервный импульс. Клинически это проявляется слабостью, которая нарастает к концу дня или после физической нагрузки и уменьшается после отдыха.
Примерно у 5–10 % пациентов антитела направлены против белка мышечной тирозинкиназы (MuSK); у небольшой части больных специфические антитела не обнаруживаются (серонегативная миастения). В патогенезе важную роль играет вилочковая железа (тимус): у 65–75 % пациентов выявляется тимома — доброкачественная опухоль тимуса, а у многих других — гиперплазия органа.
¶Классификация
По этиологическому признаку различают:
- Аутоиммунную миастению (типичную, с антителами к AChR, MuSK или LRP4);
- Врождённую (конституциональную) миастению — генетически обусловленные дефекты компонентов нервно-мышечного синапса (синдромы Кисса, Роберта, Фернандела и другие);
- Миастенические синдромы Ламберта — Итона — при опухолях (чаще мелкоклеточный рак лёгкого) синтезируются антитела к кальциевым каналам пресинаптической мембраны.
По течению выделяют миастению с преобладанием глазных, генерализованных и бульбарных форм.
¶Клиническая картина
Основной симптом — мышечная слабость, не сопровождающаяся атрофией мышц (по крайней мере на ранних стадиях). Характерна «миастеническая утомляемость»: слабость усиливается к вечеру и после повторных движений.
- Глазная форма (около 50 % случаев на дебют): птоз (опущение верхнего века), диплопия (двоение в глазах), ограничение подвижности глазных яблок.
- Генерализованная форма: слабость в руках и ногах, трудности при подъёме по лестнице, вставании со стула, удержании головы.
- Бульбарная форма: нарушения глотания, жевания, невнятная речь, изменение тембра голоса. Наиболее опасна из-за риска дыхательных нарушений.
Типичен феномен «клинического проптоза» — при длительном взгляде вверх верхние веки опускаются.
¶Диагностика
Диагноз основывается на характерной клинической картине и подтверждается лабораторно и инструментально:
- Определение аутоантител к AChR, MuSK, LRP4 в сыворотке крови.
- Электронейромиография — снижение амплитуды повторных разрядов при частой стимуляции (феномен декремента), улучшение после длительной максимальной произвольной иннерсации или после введения 300 мг салицилата неостигмина.
- Проба с антихолинэстеразными препаратами — внутривенное введение неостигмина (проба Эдопони) с оценкой динамики симптомов.
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография грудной клетки — для выявления тимомы.
- Электромиография — для исключения других миопатий.
¶Лечение
Основные направления терапии:
- Антихолинэстеразные препараты (пиридостигмин, неостигмин) — повышают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели, улучшая нервно-мышечную передачу.
- Иммуносупрессивная терапия (преднизолон, азатиоприн, микофенолата мофетил, такролимус, циклоспорин) — подавляет аутоиммунный ответ.
- Плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина — применяются при тяжёлых обострениях и миастенических кризах.
- Тимэктомия (удаление вилочковой железы) — показана при тимоме и генерализованной миастении без опухоли; у части пациентов приводит к ремиссии.
При миастеническом кризе (тяжёлой острой дыхательной недостаточности на фоне бульбарных нарушений) требуется интенсивная терапия, включая искусственную вентиляцию лёгких.
¶Прогноз
При адекватной терапии большинство пациентов достигают компенсации симптомов и ведут обычный образ жизни. Наиболее неблагоприятный прогноз — при бульбарной форме и позднем начале заболевания у мужчин. Миастения неизлечима, но контролируема; основные факторы риска осложнений — интеркуррентные инфекции, приём ряда лекарственных средств (аминогликозиды, фторхинолоны, бета-блокаторы, магний), стресс и чрезмерные физические нагрузки.
¶История
Впервые миастению подробно описал в 1672 году английский врач Томас Уиллис, наблюдавший пациентку с «параличом дыхательных мышц». В 1879 году немецкий невролог Фридрих Эрб сформулировал классическую триаду симптомов болезни. В 1934 году Мэри Уокер открыла лечебный эффект физостигмина, что заложило основу современной терапии. Термин «миастения гравис» (тяжёлая мышечная слабость) закрепился в клинической практике в начале XX века.
¶Исторические источники
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдун А. И. Нервные болезни. — М.: Медицина.
- Воробьёв А. А., Гусев Е. И. Клиническая неврология. — М.
- Rowland L. P. Merritt's Neurology. — Lippincott Williams & Wilkins.
- Gilhus N. E. Myasthenia Gravis. — New England Journal of Medicine.