Нефросклероз — патология почек¶

Нефросклероз — это конечная стадия диффузного поражения почечной паренхимы, характеризующаяся замещением функционирующей ткани почек соединительной тканью, что приводит к уменьшению органа в размерах, сморщиванию и постепенной утрате функции. Нефросклероз относится к категории хронических прогрессирующих заболеваний и является морфологической основой хронической болезни почек (ХБП), в том числе терминальной стадии — хронической почечной недостаточности (ХПН).

¶Этиология и патогенез

Нефросклероз не является самостоятельным нозологическим единицем — это морфологический синдром, развивающийся при целом ряде заболеваний. Основные причины:

• Сахарный диабет — диабетическая нефропатия, одна из ведущих причин нефросклероза в развитых странах;
• Артериальная гипертензия — гипертоническая нефропатия с поражением артериол почек;
• Гломерулонефрит — иммуновоспалительные заболевания клубочков;
• Пиелонефрит — хроническое воспаление чашечно-лоханочной системы;
• Амилоидоз почек — отложение амилоида в паренхиме;
• Наследственные заболевания — поликистоз, нефроноптия;
• Системные заболевания — системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты;
• Обструктивные уропатии — длительная закупорка мочевыводящих путей;
• Ишемия почек — атеросклероз почечных артерий, стеноз почечной артерии.

Патогенез нефросклероза связан с повреждением нефронов — структурных единиц почки (клубочки, канальцы, петли Генле). Повреждающий фактор вызывает гибель клеток паренхимы, на их месте разрастается соединительная ткань (фиброз). Ключевую роль играют активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), оксидативный стресс, хроническое воспаление и нарушение микроциркуляции. Потеря нефронов ведёт к гипертрофии оставшихся клубочков, что ускоряет их дальнейшее повреждение — формируется порочный круг прогрессирования.

¶Классификация

По этиологическому фактору выделяют:

1. Первичный (инволютивный) нефросклероз — развивается вследствие возрастных изменений, артериальной гипертензии, атеросклероза.
2. Вторичный нефросклероз — следствие конкретного заболевания почек (гломерулонефрита, пиелонефрита, диабетической нефропатии и др.).

По морфологическим изменениям различают:

• Артериолосклеротический нефросклероз — поражение артериол с гиалинозом, характерен для гипертонической болезни;
• Интерстициальный (тубулоинтерстициальный) нефросклероз — преобладание фиброза интерстиция и атрофии канальцев, наблюдается при пиелонефрите, обструктивных уропатиях;
• Гломерулосклероз — склерозирование клубочков, ведущий морфологический признак диабетической нефропатии и гломерулонефритов.

По степени распространённости:

• Диффузный — вовлечена вся паренхима обоих почек (двусторонний нефросклероз);
• Очаговый (локальный) — поражение отдельных участков.

¶Клиническая картина

На ранних стадиях нефросклероз клинически может не проявляться — изменения выявляются только лабораторно (протеинурия, микрогематурия, снижение скорости клубочковой фильтрации — СКФ). По мере прогрессирования присоединяются:

• Артериальная гипертензия (часто резистентная к терапии);
• Отёки, преимущественно нижних конечностей и лица;
• Полиурия и никтурия на ранних стадиях, олигурия — на поздних;
• Сухость кожи, кожный зуд;
• Слабость, снижение аппетита, тошнота;
• Анемия (снижение гемоглобина из-за дефицита эритропоэтина);
• Признаки уремии при терминальной стадии.

¶Диагностика

Основные методы:

• Лабораторные исследования: общий анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия), биохимия крови (креатинин, мочевина, электролиты), определение СКФ, липидный профиль, гликированный гемоглобин при подозрении на диабет.
• Ультразвуковое исследование почек — уменьшение размеров, истончение паренхимы, повышение эхогенности.
• Рентгенконтрастная ангиография — при подозрении на стеноз почечной артерии.
• Биопсия почки — «золотой стандарт» морфологической верификации, позволяет определить тип и степень склероза.

¶Лечение и прогноз

Полного восстановления почечной ткани при нефросклерозе невозможно — терапия направлена на замедление прогрессирования:

• Контроль артериального давления (целевые значения — ниже 130/80 мм рт. ст.), назначение ингибиторов АПФ или сартанов, которые снижают внутриклубочковое давление и протеинурию;
• Контроль гликемии при сахарном диабете;
• Снижение протеинурии (ограничение белка в диете — 0,6–0,8 г/кг/сут);
• Коррекция дислипидемии, анемии, нарушений минерального обмена;
• При терминальной стадии — заместительная почечная терапия: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.

Прогноз зависит от причины, скорости прогрессирования и эффективности контроля факторов риска. Нефросклероз с двусторонним поражением при отсутствии лечения неизбежно ведёт к ХПН.

¶Эпидемиология

Нефросклероз — одна из основных причин терминальной стадии ХБП во всём мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, глобальное бремя ХБП растёт: в 2017 году около 697 млн человек в мире имели ХБП различной степени, а смертность от причин, связанных с ХБП, составила более 1,2 млн в год. В России ХБП, в основе которой часто лежит нефросклероз, затрагивает, по различным оценкам, 10–15 % взрослого населения; сахарный диабет и артериальная гипертензия являются ведущими причинами.

Источники:

• Внутренние болезни: учебник в 2 томах / под ред. Н.А. Мухина, В.И. Маколкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Ассоциация нефрологов России).
• Гинзбург М.М., Шостак Н.А. Нефрология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Всемирная организация здравоохранения. Хроническая болезнь почек: обзор данных.