Непрямая акушерская смерть

Непрямая акушерская смерть — это смерть женщины, наступившая в период беременности, родов или в течение 42 дней после их окончания (послеродовой период), причиной которой стали заболевания, существовавшие до беременности или развившиеся во время неё, но не связанные напрямую с акушерскими причинами, а усугублённые физиологическим воздействием беременности. В отличие от прямой акушерской смерти (обусловленной акушерскими осложнениями — кровотечением, эклампсией, сепсисом), непрямая смерть является следствием декомпенсации хронических или острых неакушерских патологий под влиянием гестации.

Определение и классификация

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) и рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), материнская смертность делится на два основных типа:

• Прямая акушерская смерть — смерть в результате акушерских осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также в результате неправильной тактики ведения или вмешательств.
• Непрямая акушерская смерть — смерть вследствие ранее существовавшего заболевания или заболевания, развившегося во время беременности, которое не было вызвано непосредственными акушерскими причинами, но было отягощено физиологическими эффектами беременности.

К непрямым причинам относят декомпенсацию сердечно-сосудистых заболеваний (кардиомиопатии, пороки сердца, гипертоническая болезнь), эндокринных нарушений (сахарный диабет, болезни щитовидной железы), заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), печени (жировая дистрофия, цирроз), лёгких (бронхиальная астма, туберкулёз), а также инфекционные болезни (грипп, COVID-19, малярия, ВИЧ-инфекция), онкологические заболевания и психические расстройства (послеродовой психоз, суицид). ВОЗ также относит к непрямым случаям смерти от акушерской эмболии (например, эмболия околоплодными водами), если она не связана с прямым акушерским вмешательством.

Эпидемиология и значимость

Непрямая акушерская смерть составляет значительную долю в структуре материнской смертности. По данным ВОЗ, в развитых странах на неё приходится от 20 до 40% всех случаев материнской смерти, в то время как в развивающихся странах этот показатель может быть ниже из-за высокой распространённости прямых причин (кровотечения, сепсис). В России, по данным Росстата и Минздрава, доля непрямых причин в структуре материнской смертности в последние десятилетия растёт, что связано с улучшением диагностики и снижением смертности от прямых акушерских причин.

Основные факторы риска непрямой смерти:

• Возраст матери (старше 35 лет и младше 18 лет).
• Наличие хронических соматических заболеваний.
• Многоплодная беременность.
• Ожирение (индекс массы тела > 30).
• Низкий социально-экономический статус, ограничивающий доступ к медицинской помощи.
• Инфекционные заболевания, включая ВИЧ и туберкулёз.

Физиологические механизмы усугубления

Беременность вызывает значительные изменения в организме женщины, которые могут декомпенсировать хронические заболевания:

• Сердечно-сосудистая система: увеличение объёма циркулирующей крови на 30–50%, повышение сердечного выброса, снижение периферического сосудистого сопротивления. Это создаёт нагрузку на сердце, что может привести к сердечной недостаточности при пороках сердца или кардиомиопатии.
• Дыхательная система: увеличение потребления кислорода, снижение функциональной остаточной ёмкости лёгких, что усугубляет течение бронхиальной астмы или пневмонии.
• Почки: увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что может обострить хронический пиелонефрит или гломерулонефрит.
• Эндокринная система: инсулинорезистентность, характерная для беременности, может спровоцировать гестационный диабет или декомпенсацию существующего сахарного диабета.
• Иммунная система: физиологическая иммуносупрессия во время беременности повышает восприимчивость к инфекциям (грипп, COVID-19, туберкулёз) и может активировать латентные инфекции.

Профилактика и ведение

Снижение непрямой акушерской смертности требует комплексного подхода, включающего:

1. Прегравидарную подготовку — оценку состояния здоровья женщины до беременности, коррекцию хронических заболеваний (например, нормализация артериального давления при гипертонии, компенсация сахарного диабета, лечение пороков сердца).
2. Мультидисциплинарное ведение беременности — совместное наблюдение акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, нефролога и других специалистов в зависимости от патологии.
3. Своевременную диагностику — скрининг на инфекции, оценку функции сердца (ЭхоКГ), почек (анализы мочи, креатинин), лёгких (спирометрия).
4. Адекватную терапию — использование безопасных для плода лекарственных средств (например, ингибиторы АПФ противопоказаны, но могут применяться бета-блокаторы или метилдопа при гипертонии).
5. Родоразрешение в специализированном стационаре — при высоком риске декомпенсации (например, при пороках сердца — в перинатальном центре с кардиохирургическим отделением).
6. Послеродовое наблюдение — контроль за состоянием женщины в течение 42 дней и дольше, особенно при сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваниях.

Примеры непрямых причин

Сердечно-сосудистые заболевания

Являются ведущей непрямой причиной материнской смерти в развитых странах. Кардиомиопатия (в частности, перипартальная кардиомиопатия), врождённые и приобретённые пороки сердца, а также ишемическая болезнь сердца могут декомпенсироваться во время беременности. По данным UKOSS (United Kingdom Obstetric Surveillance System), сердечно-сосудистые заболевания составляют около 30% всех непрямых материнских смертей.

Инфекционные заболевания

Грипп и COVID-19 во время беременности протекают тяжелее из-за физиологических изменений дыхательной и иммунной систем. Вакцинация против гриппа и COVID-19 рекомендуется всем беременным женщинам. Туберкулёз, малярия и ВИЧ-инфекция также являются значимыми причинами, особенно в странах с низким уровнем дохода.

Эндокринные нарушения

Сахарный диабет (как 1-го, так и 2-го типа) может приводить к диабетическому кетоацидозу, преэклампсии, макросомии плода и другим осложнениям. Болезни щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) также требуют тщательного контроля.

Психические расстройства

Послеродовая депрессия и послеродовой психоз могут приводить к суициду, который в некоторых странах (например, в Великобритании) является одной из ведущих непрямых причин материнской смерти. Психическое здоровье беременных и родильниц требует особого внимания.

Критика и проблемы учёта

Учёт непрямой акушерской смерти затруднён из-за сложности установления причинно-следственной связи между беременностью и смертью. В некоторых случаях смерть может быть ошибочно отнесена к прямым причинам (например, смерть от сердечной недостаточности при пороке сердца может быть зарегистрирована как «смерть от акушерского кровотечения», если оно имело место). ВОЗ рекомендует использовать аудит материнской смертности (конфиденциальное расследование каждого случая) для повышения точности учёта.

Кроме того, в некоторых странах (включая Россию) непрямая смерть может не включаться в официальную статистику материнской смертности, если она не была зарегистрирована как «акушерская». Это приводит к занижению реальных показателей и недооценке проблемы.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. «Материнская смертность: фактологический бюллетень». 2023.
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"».
3. Knight M., Nair M., Tuffnell D. et al. «Saving Lives, Improving Mothers' Care: Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2014–2016». Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, 2018.
4. Say L., Chou D., Gemmill A. et al. «Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis». The Lancet Global Health, 2014, 2(6): e323–e333.
5. Росстат. «Материнская смертность в Российской Федерации: статистический сборник». 2022.