Нейропатическая боль у взрослых¶

Нейропатическая боль — это боль, вызванная повреждением или заболеванием соматосенсорной нервной системы, при которой поражённые нервные структуры продолжают генерировать или неправильно передавать болевые сигналы. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), нейропатическая боль возникает в результате поражения соматосенсорной нервной системы. По различным оценкам, той или иной формой нейропатической боли страдают 7–10 % взрослого населения, а среди пациентов с хронической болью её доля достигает 20–25 %.

¶Механизмы развития

В норме болевые рецепторы (ноцицепторы) реагируют на ткани повреждения. При нейропатической боли источником сигнала становится сама нервная система. Различают два основных механизма:

• Периферическая сенсибилизация — повреждённые нервные волокна начинают спонтанно генерировать импульсы, снижается порог их возбуждения.
• Центральная сенсибилизация — в спинном и головном мозге усиливается передача болевого сигнала, включаются нейромедиаторы (глутамат, субстанция P), меняется активность нисходящих тормозных систем.

При длительном течении формируется «запоминание боли» — нейропластичность центральных структур поддерживает болевой опыт даже после заживления первичного повреждения.

¶Классификация

По локализации повреждения выделяют:

1. Периферическую нейропатическую боль — поражение периферических нервов (диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва).
2. Центральную нейропатическую боль — поражение спинного или головного мозга (после инсульта, при рассеянном склерозе, повреждении спинного мозга).
3. Смешанную — сочетание периферического и центрального компонентов.

По характеру течения:

• Эпизодическая — короткие приступы (например, при невралгии тройничного нерва).
• Постоянная — непрерывная фоновая боль с эпизодическими обострениями (при диабетической нейропатии).

¶Клинические проявления

Для нейропатической боли характерны жалобы, отличные от «обычной» ноцицептивной боли:

• жгучая, стреляющая, «электрическая» боль;
• пароксизмальные вспышки, провоцируемые прикосновением (аллодиния);
• повышенная чувствительность к раздражителям (гипералгезия);
• ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек (парестезии);
• зуд без видимых кожных проявлений.

Типичные синдромы: невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия, болевая диабетическая полинейропатия, туннельные синдромы, фантомная боль после ампутации, болевой синдром при рассеянном склерозе, центральная боль после инсульта.

¶Основные причины

¶Диагностика

Диагноз основывается на характерной клинической картине и данных осмотра. Для верификации используют шкалы и опросники: DN4 (Douleur Neuropathique 4), PainDETECT, LANSS. Оценка интенсивности проводится по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) или шкале боли Мак-Гилла. Инструментальные методы (электронейромиография, кожная биопсия с подсчётом плотности нервных волокон) помогают подтвердить повреждение нерва и уточнить его характер.

¶Лечение

Нейропатическая боль плохо поддаётся обычным анальгетикам и нестероидным противовоспалительным средствам. Основные группы препаратов:

1. Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): дулоксетин, венлафаксин; трициклические: амитриптилин, нортриптилин.
2. Противосудорожные (габапентиноиды) — габапентин и прегабалин — препараты первой линии при периферической нейропатической боли.
3. Опиоиды — трамадол, при неэффективности первой линии; сильные опиоиды применяются ограниченно.
4. Топические средства — лидокаиновый пластырь 5 %, капсаицин 8 %.
5. Немедикаментозные методы — чрескожная электронейростимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция, когнитивно-поведенческая терапия, физиотерапия.

Лечение обычно комбинированное: сочетание двух препаратов из разных групп повышает эффективность. Международные рекомендации (NeuPSIG, 2015) предлагают пошаговый алгоритм с оценкой ответа через 3–8 недель.

¶Прогноз

Полное устранение нейропатической боли достигается редко; цель терапии — снижение интенсивности на 30–50 %, улучшение сна, настроения и повседневной активности. При устранении причины (например, коррекция гипергликемии при диабете) возможна частичная регрессия симптомов. Хроническое течение требует длительной терапии и мультидисциплинарного подхода.

¶Интересные факты

Нейропатическая боль впервые была систематически описана в 1890-х годах немецким неврологом Германом Оппенгеймом. Термин «невралгия» происходит от греческих слов «нейрон» (нерв) и «алгос» (боль). В России разработкой проблем нейропатической боли занимается Всероссийское общество неврологов, а также специализированные центры боли при крупных клиниках.

Источники:

• Определение IASP (International Association for the Study of Pain), 2020.
• Finnerup N. B. et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment and treatment, Pain, 2015.
• Данилов А. Б. «Боль в неврологии», Москва.
• Симонов С. Г. «Нейропатическая боль: диагностика и терапия», Неврологический журнал.
• Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов.