Нейтропения: причины, симптомы и диагностика¶
Нейтропения — это состояние, при котором концентрация нейтрофилов в периферической крови опускается ниже нижней границы нормы (менее 1,5 × 10⁹/л у взрослых). Нейтрофилы — это разновидность белых кровяных клеток (лейкоцитов), основные клетки врождённого иммунитета, обеспечивающие бактерицидную защиту организма. Снижение их уровня повышает восприимчивость к бактериальным и грибковым инфекциям.
¶Норма нейтрофилов в крови
У взрослых женщин и мужчин референсные значения абсолютного количества нейтрофилов составляют 1,8–6,5 × 10⁹/л (в некоторых лабораториях — 1,5–7,5 × 10⁹/л). Относительный показатель (доля нейтрофилов от общего числа лейкоцитов) обычно находится в диапазоне 40–70 %. Различают сегментоядерные (зрелые) и палочкоядерные (юные) формы; именно сегментоядерные нейтрофилы составляют основную массу.
У женщин на результат анализа могут влиять физиологические факторы: менструальное кровотечение (умеренное снижение), беременность (физиологический сдвиг в сторону лимфоцитов, нейтрофилы при этом могут оставаться в норме или повышаться), а также приём оральных контрацептивов, который чаще повышает, а не снижает уровень нейтрофилов.
¶Классификация
По степени тяжести нейтропению подразделяют на:
- Лёгкую — 1,0–1,5 × 10⁹/л;
- Умеренную — 0,5–1,0 × 10⁹/л;
- Тяжёлую (агранулоцитоз) — менее 0,5 × 10⁹/л.
По происхождению различают:
- Врождённую (синдром Костманна, циклическая нейтропения и другие наследственные формы);
- Приобретённую (лекарственную, аутоиммунную, инфекционную, постинфекционную, при дефиците витаминов).
¶Причины снижения нейтрофилов у женщин
У женщин нейтропения встречается чаще, чем у мужчин, что связано с гормональными особенностями и более частым применением ряда лекарственных средств.
¶Лекарственные факторы
Наиболее частая причина приобретённой нейтропении. Препараты, способные снижать уровень нейтрофилов:
- цитостатики и иммуносупрессоры (метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн);
- антитиреоидные средства (мерказолил/тиамазол);
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- антибиотики (триметоприм-сульфаметоксазол, левомицетин);
- антипсихотики (клозапин);
- препараты золота, пеницилламин.
¶Аутоиммунные заболевания
Нейтропения сопутствует системной красной волчанке (СКВ), ревматоидному артриту (особенно с синдромом Фелти — сочетание ревматоидного артрита, спленомегалии и нейтропении), синдрому Шегрена. Аутоиммунная нейтропения бывает изолированной — антитела разрушают нейтрофилы без вовлечения других клеток крови.
¶Инфекции
Вирусные инфекции — грипп, ВИЧ, гепатиты B и C, ветряная оспа, краснуха, инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна — Барр) — могут вызывать транзиторное снижение нейтрофилов. При тяжёлых бактериальных инфекциях (сепсис, брюшной тиф, туберкулёз) возможно истощение запасов нейтрофилов и их последующее снижение.
¶Дефицит витаминов и микроэлементов
Дефицит витамина B12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты приводит к нарушению созревания клеток-предшественников в костном мозге. В России дефицит B12 чаще связан с атрофическим гастритом, перенесёнными операциями на желудке, вегетарианством. Дефицит меди также описан как причина нейтропении.
¶Эндокринные и другие причины
Гипотиреоз, болезнь Аддисона, уремия при хронической болезни почек могут сопровождаться снижением нейтрофилов. К нелекарственным причинам относят также последствия лучевой терапии, гемобластозы (острый лейкоз, миелодиспластические синдромы), спленомегалию с гиперспленизмом.
¶Симптомы
Лёгкая нейтропения часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при общем анализе крови. По мере снижения уровня нейтрофилов нарастают признаки инфекционной патологии:
- рецидивирующие язвы во рту, стоматит, гингивит;
- ангина, тонзиллит;
- фурункулы, пиодермии;
- пневмонии, инфекции мочевых путей;
- при тяжёлой нейтропении — сепсис с быстрым развитием и стёртой клиникой.
¶Диагностика
При подозрении на нейтропению назначается повторный общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, исследование уровня С-реактивного белка. Для уточнения причины проводятся:
- анализ крови на витамин B12, фолиевую кислоту, ферритин, тиреоидные гормоны;
- тесты на ВИЧ, гепатиты, антинуклеарные антитела;
- аспирация и трепанобиопсия костного мозга — при подозрении на гематологическое заболевание;
- цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование — при врождённых формах.
¶Лечение
Основное направление — устранение причины: отмена или замена препарата-виновника, лечение основного заболевания, коррекция дефицита витаминов. При тяжёлой нейтропении с инфекцией применяются антибактериальная терапия, рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (филграстим), стимулирующий продукцию нейтрофилов костным мозгом. При аутоиммунной природе используют глюкокортикоиды, в тяжёлых случаях — иммуносупрессию.
Пациенткам с нейтропенией рекомендуют ограничивать контакт с потенциальными источниками инфекции, тщательно соблюдать гигиену полости рта, избегать сырых продуктов и большого скопления людей во время эпидемий.
¶Прогноз
При своевременно выявленной и устранённой причине уровень нейтрофилов восстанавливается за 2–6 недель. Хронические формы требуют динамического наблюдения гематолога.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Нейтропения у взрослых»
- Гематология: национальное руководство / под ред. В. Г. Светлова, О. А. Рукавицына
- Harrison's Principles of Internal Medicine
- Национальный гематологический портал, раздел «Нарушения лейкоцитарного ряда»