Нитевидный пульс¶
Нитевидный пульс — патологическая разновидность пульса, при которой артериальная волна ощущается пальпаторно как крайне слабая, тонкая, нитевидная, едва различимая. Клинически соответствует критическому снижению ударного объёма сердца и перфузии периферических тканей; является одним из прогностически неблагоприятных признаков, предшествующим прекращению пульса (клинической смерти). В международной классификации (МКБ-10) кодируется как R58.9.
¶Этиология и патогенез
Нитевидный пульс возникает при состояниях, сопровождающихся резким падением сердечного выброса при относительно сохранённом или сниженном периферическом сопротивлении. Основные причины:
- Гиповолемия — массивная кровопотеря, обезвоживание, шок любой этиологии (геморрагический, травматический, анафилактический).
- Кардиогенный шок — острый инфаркт миокарда с трансмуральным повреждением, острая левожелудочковая недостаточность, тампонада сердца.
- Инфекционно-токсический шок — сепсис, тяжёлые бактериальные инфекции с бактериемией и вазопарезом.
- Аритмии — фибрилляция желудочков, частая желудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада, асистолия.
- Отравления — передозировка антиаритмических средств, бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов; отравление угарным газом.
- Терминальные состояния — агония, предтерминальный период перед клинической смертью.
Патогенетически нитевидный пульс формируется при уменьшении разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением (пульсовым давлением), что отражает малый объём крови, выбрасываемый левым желудочком за систолу. При этом тонус артерий может быть сохранён или даже повышен (рефлекторный спазм), что дополнительно сужает пульсовую волну.
¶Клиническая характеристика
При пальпации лучевой, сонной или бедренной артерии нитевидный пульс определяется как:
- крайне слабая, «нитевидная» волна, которую трудно подсчитать;
- частота, как правило, тахикардийная (выше 100 ударов в минуту), но при тяжёлой брадикардии или асистолии может быть редкой;
- ритм нередко нерегулярный (при фибрилляции, экстрасистолии);
- наполнение и напряжение резко снижены.
При аускультации тоны сердца ослаблены, АД, как правило, ниже 60/40 мм рт. ст. (гипотензия), кожные покровы бледные, холодные на ощупь, акроцианоз, спутанность сознания вплоть до комы. Клиническая картина соответствует шоку II–III степени по классификации В. А. Негровского.
¶Диагностическое значение
Нитевидный пульс рассматривается как предвестник остановки сердца. Практическое значение:
- Признак декомпенсированного шока, требующий немедленных реанимационных мероприятий.
- Ориентировочный маркер тяжести гипоперфузии — при его появлении перфузионное давление в органах резко снижается.
- Критерий для немедленного начала СЛР (сердечно-лёгочной реанимации) при отсутствии ответа на попытку пальпации сонной артерии в течение 10 секунд.
¶Неотложная помощь
При выявлении нитевидного пульса показан комплекс мероприятий:
- Восполнение объёма — внутривенная инфузия кристаллоидов (0,9 % NaCl, раствор Рингера) и коллоидов, при кровопотере — эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма.
- Инотропная поддержка — дофамин (5–20 мкг/кг/мин), норадренalin, добутамин в зависимости от типа шока.
- Коррекция причины — дренирование при тампонаде, антибиотикотерапия при сепсисе, дефибрилляция при фибрилляции желудочков.
- Оксигенотерапия, при необходимости — ИВЛ.
- Мониторинг — постоянный ЭКГ-контроль, пульсоксиметрия, катетеризация центральной вены, измерение АД каждые 2–5 минут.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 10–15 минут и нарастании брадикардии до асистолии переходят к базовой СЛР с последующей интубацией трахеи и введением адреналина внутривенно.
¶Прогноз
Прогноз при нитевидном пульсе всегда серьёзный. Без адекватной терапии состояние прогрессирует в течение минут к фибрилляции желудочков или асистолии. При своевременно начатой инфузионно-вазопрессорной терапии и устранении причины пульс может восстановиться до удовлетворительного наполнения. Летальность при кардиогенном шоке с нитевидным пульсом, по данным кардиологических регистров, превышает 50 %.
¶История
Термин «нитевидный пульс» (лат. pulsus filiformis) восходит к работам древнеримского врача Галена, описавшего «нитевидное» ослабление пульса как признак приближающейся смерти. В русской клинической традиции термин закрепился в трудах С. П. Боткина и Г. А. Захарьина XIX века.
¶Источники
- Внутренние болезни по Тинсли Харрисону. — М.: Практика, 2002.
- Негровский В. А. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1997.
- Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
- МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр).