Низкий кортизол: причины, симптомы, диагностика¶
Низкий кортизол — состояние гипокортицизма, при котором концентрация гормона кортизола в крови опускается ниже физиологической нормы (обычно ниже 100–138 нмоль/л в утренней пробе, в зависимости от лаборатории). Кортизол — глюкокортикоидный гормон, который вырабатывается корой надпочечников под контролем гипоталамо-гипофизарной оси. Он участвует в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена, поддержании артериального давления, работе иммунной системы и адаптации к стрессу. Снижение его уровня нарушает эти процессы и проявляется характерной симптоматикой.
¶Причины
Причины низкого кортизола делятся на первичные (надпочечниковая недостаточность) и вторичные (нарушение регуляции со стороны гипоталамуса и гипофиза).
¶Первичная недостаточность (болезнь Аддисона)
При первичном гипокортицизме поражается сама кора надпочечников. В России наиболее частая причина — туберкулёзное поражение надпочечников, хотя в последние десятилетии доля аутоиммунного поражения растёт. К другим причинам относят:
- геморрагическое поражение надпочечников;
- метастатическое вовлечение (рак лёгкого, меланома);
- грибковые инфекции (гистоплазмоз, кокцидиомикоз);
- адренолейкодистрофию (X-сцепленное заболевание накопления очень длинноцепочечных жирных кислот);
- врождённую гиперплазию коры надпочечников;
- двустороннюю адреналэктомию.
При первичном гипокортицизме одновременно снижаются кортизол и альдостерон, что обуславливает выраженные электролитные нарушения (гипонатриемию, гиперкалиемию) и дегидратацию.
¶Вторичная и третичная недостаточность
Вторичный гипокортицизм возникает при недостатке АКТГ (адренокортикотропного гормона) гипофиза, третичный — при дефиците кортикотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса. Наиболее частая причина — длительный приём глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, дексаметазон), который подавляет собственную ось и приводит к атрофии надпочечников. Резкая отмена гормонов после длительного курса может вызвать острый надпочечниковый криз.
Другие причины:
- опухоли гипофиза, гипоталамуса;
- гипопитуитаризм;
- массивные кровотечения, инфаркт гипофиза (синдром Шихана у женщин после тяжёлых родов);
- инфильтративные заболевания (гемохроматоз, саркоидоз);
- иммуноопосредованная гипофизарная недостаточность.
¶Симптомы
Снижение кортизола проявляется неспецифично, что затрудняет диагностику. Основные проявления:
- выраженная слабость, быстрая утомляемость, мышечные боли;
- снижение аппетита и потеря массы тела;
- тошнота, рвота, боли в животе, понос;
- гипотония (в тяжёлых случаях — ортостатический коллапс);
- тяга к солёной пище (при первичном гипокортицизме из-за дефицита альдостерона);
- гипогликемия;
- раздражительность, депрессия, нарушения сна;
- гиперпигментация кожи и слизистых (при первичной недостаточности — из-за повышения АКТГ и меланоцитостимулирующего гормона, сходного с ней по структуре);
- у женщин — нарушения менструального цикла, выпадение волос.
¶Диагностика
Первый шаг — измерение концентрации свободного кортизола в сыворотке крови утром (8–9 часов) или в суточной моче. Дополнительно определяют уровень АКТГ: при первичном гипокортицизме он повышен, при вторичном — снижен или нормален.
Золотой стандарт — стимуляционный тест с синтетическим аналогом АКТГ (косактрин, тест с синактеном). В норме после введения косактрина кортизол в плазме через 30–60 минут достигает 500–550 нмоль/л. Отсутствие адекватного ответа подтверждает надпочечниковую недостаточность.
Дополнительно проводят:
- тест с инсулиновой гипогликемией (для оценки резервов гипоталамо-гипофизарной оси);
- МРТ гипофиза (при подозрении на опухоль или инфильтрацию);
- КТ надпочечников (выявление туберкулёзных кальцинатов, метастазов);
- определение 21-гидроксилазных антител (при подозрении на аутоиммунный адреналит);
- генетическое тестирование (при подозрении на адренолейкодистрофию).
¶Лечение
Основа терапии — заместительная глюкокортикоидная терапия. В России чаще всего назначают гидрокортизон в суточной дозе 15–25 мг, разделённой на 2–3 приёма (утренняя доза больше). Синтетические аналоги — преднизолон (5–7,5 мг/сутки) и дексаметазон — используют реже из-за отсутствения минералокортикоидной активности и сложности дозирования.
При первичной недостаточности дополнительно назначают флудрокортизон (0,05–0,15 мг/сутки) для компенсации дефицита альдостерона. Пациентам рекомендуют увеличение дозы глюкокортикоидов в 2–3 раза при стрессе, инфекции, хирургических вмешательствах (так называемое «правило удвоения»).
При надпочечниковом кризе проводят внутривенное введение гидрокортизона (100 мг), инфузионную терапию физиологическим раствором и коррекцию гипогликемии.
Все пациенты с гипокортицизмом получают информационную терапию и носят специальные браслеты или карты, указывающие на необходимость экстренного введения глюкокортикоидов.
¶Прогноз
При адекватной заместительной терапии и обучении пациентов правилам повышения дозы при стрессе качество жизни и продолжительность жизни пациентов с гипокортицизмом приближаются к норме. Без лечения состояние прогрессирует и может привести к надпочечниковому кризу — жизнеугрожающему состоянию с гипотензией, гипогликемией и потерей сознания.
¶Интересные факты
Кортизол вырабатывается в циркадном ритме: пик концентрации приходится на ранние утренние часы (6–8 утра), минимум — на полночь. Поэтому однократное измерение уровня гормона в другое время суток может дать ложно низкий результат. Стресс, физическая нагрузка, приём оральных контрацептивов и беременность повышают уровень кортизола в крови.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Надпочечниковая недостаточность»
- Л. Е. Мельникова, Е. А. Трошина — «Болезни надпочечников», Практическая медицина
- Шифрин Г. С. — «Болезни коры надпочечников», Москва
- Williams Textbook of Endocrinology, 14th edition
- Endocrine Society Clinical Practice Guidelines: Treatment of Primary Adrenal Insufficiency