Ортостатический коллапс

Ортостатический коллапс (ортостатическая гипотензия, постуральная гипотензия) — это патологическое состояние, характеризующееся резким падением артериального давления при переходе тела из горизонтального или сидячего положения в вертикальное. Данное состояние возникает вследствие нарушения механизмов регуляции сосудистого тонуса и перераспределения крови под действием гравитации. Клинически проявляется кратковременным головокружением, потемнением в глазах, слабостью, а в тяжёлых случаях — обмороком (синкопе). Ортостатический коллапс не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом или осложнение различных патологий, а также может быть побочным эффектом некоторых лекарственных средств.

Этиология и патогенез

Механизм развития

В норме при переходе в вертикальное положение под действием силы тяжести происходит депонирование до 500–800 мл крови в венах нижних конечностей и органов брюшной полости. Это приводит к временному снижению венозного возврата к сердцу и, как следствие, к уменьшению сердечного выброса. В ответ на это барорецепторы (чувствительные нервные окончания) в дуге аорты и каротидных синусах активируют симпатическую нервную систему, что вызывает рефлекторное сужение артериол и вен, а также увеличение частоты сердечных сокращений. В норме эти компенсаторные механизмы позволяют стабилизировать артериальное давление в течение нескольких секунд. При ортостатическом коллапсе данный рефлекс ослаблен или отсутствует, что приводит к критическому падению систолического артериального давления (на 20 мм рт. ст. и более) или диастолического (на 10 мм рт. ст. и более) в течение первых 3 минут после вставания.

Причины

Этиологические факторы ортостатического коллапса можно разделить на несколько групп:

• Нейрогенные причины: связаны с поражением вегетативной нервной системы. К ним относятся первичная вегетативная недостаточность (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, чистая вегетативная недостаточность), а также вторичные поражения при сахарном диабете, амилоидозе, алкоголизме, порфирии, аутоиммунных заболеваниях.
• Гиповолемические причины: обусловлены уменьшением объёма циркулирующей крови. Возникают при обезвоживании (рвота, диарея, чрезмерное потоотделение), кровопотере, приёме диуретиков, болезни Аддисона.
• Лекарственно-индуцированные причины: побочные эффекты антигипертензивных препаратов (альфа-адреноблокаторы, нитраты, диуретики), антидепрессантов (трициклические, ингибиторы МАО), нейролептиков, вазодилататоров, препаратов для лечения эректильной дисфункции.
• Кардиоваскулярные причины: снижение сердечного выброса при тяжёлых аритмиях, стенозе аорты, миокардите, перикардите, тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Физиологические и возрастные причины: длительный постельный режим, беременность (особенно второй и третий триместры), пожилой возраст (снижение чувствительности барорецепторов), приём пищи (постпрандиальная гипотензия).

Клиническая картина

Симптомы ортостатического коллапса развиваются быстро, в течение нескольких секунд или минут после принятия вертикального положения. Основные проявления включают:

• Головокружение, ощущение «пустоты» или «лёгкости» в голове.
• Потемнение в глазах, появление «мушек» или пелены перед глазами.
• Общая слабость, мышечная дрожь, чувство дурноты.
• Бледность кожных покровов, холодный липкий пот.
• Тошнота, реже — рвота.
• Учащённое сердцебиение (тахикардия) как компенсаторная реакция.
• В тяжёлых случаях — потеря сознания (обморок), которая может сопровождаться кратковременными судорогами.

При лёгкой степени коллапса симптомы могут самостоятельно исчезать при возвращении в горизонтальное положение или приседании. При тяжёлой форме возможна длительная гипоперфузия головного мозга, что чревато развитием ишемического инсульта или когнитивных нарушений.

Диагностика

Диагноз ортостатического коллапса устанавливается на основании характерной клинической картины и данных инструментального обследования. Основным методом является ортостатическая проба (проба Шеллонга). Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений проводится после 5–10 минут пребывания в положении лёжа, а затем через 1, 3 и 5 минут после вставания. Диагностически значимым считается снижение систолического давления на 20 мм рт. ст. и более или диастолического — на 10 мм рт. ст. и более.

Для выяснения причины состояния могут применяться:

• Клинический анализ крови (для выявления анемии, признаков кровопотери).
• Биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, креатинин, кортизол).
• Электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование (для исключения аритмий).
• Эхокардиография (оценка сократительной функции сердца, клапанного аппарата).
• Исследование вегетативной нервной системы (кардиоваскулярные тесты, тилт-тест).
• Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей (для исключения варикозной болезни, тромбоза).

Лечение

Терапия ортостатического коллапса направлена на устранение причины и облегчение симптомов. Подход зависит от этиологии и тяжести состояния.

Немедикаментозные методы

• Увеличение потребления жидкости (до 2–3 литров в сутки при отсутствии противопоказаний) и соли (до 10–20 г/сут, если нет артериальной гипертензии или сердечной недостаточности).
• Ношение компрессионного трикотажа (чулки, гольфы) для уменьшения депонирования крови в венах ног.
• Эластичное бинтование нижних конечностей и живота.
• Медленный переход из горизонтального положения в вертикальное, особенно после сна или длительного отдыха.
• Избегание длительного стояния, резких наклонов, перегревания, употребления алкоголя.
• Физические упражнения, направленные на укрепление мышц ног и брюшного пресса (например, изометрические упражнения, плавание).

Медикаментозная терапия

При неэффективности немедикаментозных мер назначаются лекарственные препараты (только по назначению врача):

• Минералокортикоиды: флудрокортизон (увеличивает объём циркулирующей крови за счёт задержки натрия и воды).
• Симпатомиметики: мидодрин (альфа-адреномиметик, повышает сосудистый тонус).
• Адаптогены и стимуляторы ЦНС: кофеин, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня (применяются с осторожностью).
• Эритропоэтин: при анемии, связанной с хронической почечной недостаточностью.
• Десмопрессин: при ночной полиурии, вызывающей утреннюю гипотензию.

Лечение основного заболевания

При вторичном ортостатическом коллапсе необходимо лечение основной патологии: коррекция дозы гипотензивных препаратов, терапия сахарного диабета, болезни Паркинсона, устранение гиповолемии (инфузионная терапия, переливание крови), хирургическое лечение при варикозной болезни или пороках сердца.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ортостатическом коллапсе зависит от причины. При своевременной коррекции обратимых факторов (дегидратация, лекарственная терапия) состояние обычно полностью купируется. При хронических нейродегенеративных заболеваниях (мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона) коллапс может быть стойким и трудно поддающимся лечению, что значительно ухудшает качество жизни и повышает риск падений и травм.

Профилактика включает:

• Поддержание адекватного водно-солевого баланса.
• Регулярную физическую активность, особенно у пожилых людей.
• Избегание резких движений при вставании.
• Контроль приёма лекарственных средств, особенно у пациентов с артериальной гипертензией.
• Лечение хронических заболеваний, способных вызвать вегетативную дисфункцию.

Интересные факты

• Ортостатический коллапс является одной из частых причин обмороков у подростков и молодых людей, что связано с незрелостью вегетативной регуляции.
• В авиационной и космической медицине ортостатическая гипотензия рассматривается как одна из основных проблем после длительных космических полётов из-за адаптации сердечно-сосудистой системы к невесомости.
• Постпрандиальная гипотензия (снижение давления после еды) является вариантом ортостатического коллапса и часто встречается у пациентов с сахарным диабетом и пожилых людей.

Источники

• Клинические рекомендации «Ортостатическая гипотензия» (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Руководство по внутренним болезням под редакцией Е. И. Чазова (том 2, раздел «Артериальная гипотензия»).
• Учебник «Неврология» под редакцией Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова (глава «Вегетативные нарушения»).
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код I95.1.
• Статья «Orthostatic Hypotension: A Practical Approach to Investigation and Management» (Canadian Journal of Cardiology, 2019).