Окклюзия сосудов нижних конечностей¶
Окклюзия сосудов нижних конечностей — это полное или частичное перекрытие просвета артерий ног, приводящее к нарушению или прекращению кровотока в поражённом сегменте. Окклюзия может быть острой (внезапной) или хронической (развивающейся постепенно), обтурирующей (полной) или стенозирующей (частичной). Чаще всего причиной служит атеросклероз, тромбоз, эмболия или сдавление сосуда извне. Состояние относится к проявлениям хронических облитерирующих заболеваний артерий (ХОЗА) и при отсутствии лечения может приводить к гангрене и ампутации конечности.
¶Классификация
Окклюзии подразделяют по нескольким признакам:
- По течению: острые и хронические. Острая окклюзия развивается внезапно на фоне ранее нормального кровотока, хроническая формируется постепенно на фоне сужения артерии.
- По происхождению: тромботические (связаны с образованием тромба в месте атеросклеротической бляшки), тромбоэмболические (обусловлены миграцией тромботического эмбола из проксимальных отделов, чаще из сердца или аорты), компрессионные (сдавление сосуда извне), стенозирующие (связаны с сужением просвета атеросклеротической бляшкой).
- По локализации: окклюзии аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенного сегмента, артерий голени и стопы.
- По объёму поражения: односегментарные и многосегментарные.
В международной классификации Fontaine выделяют четыре стадии хронической артериальной недостаточности, а в классификации Rutherford — шесть градусов, от бессимптомного течения до обширного некроза.
¶Причины
Основные причины окклюзии артерий ног:
- Атеросклероз — ведущая причина хронических окклюзий. Атеросклеротические бляшки сужают просвет артерии, на их поверхности формируются тромбы, постепенно полностью закрывающие сосуд.
- Тромбоз глубоких вен и артерий — образование сгустков крови, чаще на фоне нарушений свёртываемости, длительной неподвижности, онкологических заболеваний.
- Эмболия — закупорка артерии тромбом, оторвавшимся от места первичного образования (при мерцательной аритмии, аневризме аорты, после операций на сердце).
- Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — воспалительное заболевание артерий, связанное с курением, поражающее преимущественно молодых мужчин.
- Васкулиты — системные воспаления сосудистой стенки.
- Травмы и сдавление — повреждение артерии, внешнее сдавление (например, при синдроме подколенной ловушки).
Факторы риска: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, гиподинамия, возраст старше 50 лет, наследственная предрасположенность.
¶Симптомы
Клиническая картина зависит от остроты процесса и уровня окклюзии.
¶Хроническая окклюзия
Основные проявления:
- Перемежающаяся хромота — боль в икроножных мышцах, бедре или ягодице, возникающая при ходьбе и вынуждающая остановиться. Расстояние, которое пациент может пройти без боли, служит критерием тяжести заболевания.
- Боли в покое — возникают при тяжёлой недостаточности кровотока, часто по ночам, заставляют свесить ногу с кровати.
- Изменения кожи — бледность, истончение, выпадение волос, трофические язвы, похолодание конечности.
- Импотенция при аорто-подвздошной окклюзии (синдром Лериша).
¶Острая окклюзия
Развивается по классической пентаде «6 Р»:
- Pain — внезапная резкая боль в конечности;
- Pallor — бледность кожи;
- Pulselessness — отсутствие пульса на периферических артериях;
- Paresthesia — нарушение чувствительности;
- Paralysis — нарушение движений.
При отсутствии лечения через несколько часов развиваются необратимые изменения тканей — контрактуры, некроз, гангрена.
¶Диагностика
Основные методы:
- Дуплексное сканирование артерий — ультразвуковое исследование, позволяющее визуализировать просвет сосуда, скорость кровотока и характер окклюзии. Является первым инструментальным методом.
- Ангиография (рентгеновская, КТ-ангиография, МР-ангиография) — точная визуализация артериального русла, определение уровня и протяжённости окклюзии.
- Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — соотношение систолического давления на щиколотке и плече; значение менее 0,9 указывает на артериальную недостаточность.
- Термография, реовазография — вспомогательные методы.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
При хронических окклюзиях назначают антиагреганты (аспирин, клопидогрел), статины, антигипертензивные средства, пентоксифиллин, цилостазол. Обязательным условием является отказ от курения и контроль уровня глюкозы и липидов крови. Эффективна ходьба по разработанной программе (тредмил-терапия), улучшающая коллатеральное кровообращение.
¶Хирургическое лечение
Показано при неэффективности консервативной терапии, тяжёлых болях в покое, угрозе потери конечности:
- Баллонная ангиопластика и стентирование — минимально инвазивное расширение просвета сосуда через прокол бедренной артерии.
- Шунтирующие операции — создание обходного пути кровотока с помощью синтетического протеза или собственной вены пациента (например, аорто-бедренное или бедренно-подколенное шунтирование).
- Тромбэктомия — удаление тромба из просвета сосуда, применяется при острых окклюзиях.
- Ампутация — при развившейся гангрене и необратимом поражении тканей.
При острой окклюзии показана экстренная реваскуляризация в первые часы, так как промедление приводит к необратимой гибели тканей.
¶Прогноз
Прогноз определяется степенью окклюзии, скоростью прогрессирования и сопутствующими заболеваниями. При своевременном лечении удаётся сохранить конечность у большинства пациентов. Курение и сахарный диабет значительно ухудшают прогноз и увеличивают риск ампутации.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей»
- Национальные клинические рекомендации РКФ (Российское кардиологическое общество)
- Руководство по сосудистой хирургии, под редакцией И. И. Затучного и М. И. Крылова
- Шалимов С. А., Савельев В. С. «Хирургия вен и артерий»