Пансинусит — воспаление всех околоносовых пазух¶

Пансинусит — это одновременное воспаление слизистой оболочки всех околоносовых пазух (фронтальной, гайморовой, решётчатого лабиринта и клиновидной), как правило, с одной стороны или с обеих. Термин образован от латинского приставки pan- («весь, полный») и слова sinus («пазуха»). Пансинусит относится к наиболее тяжёлым проявлениям синусита и обычно рассматривается как осложнение или крайняя стадия воспалительного процесса в придаточных пазухах носа.

¶Этиология и патогенез

Пансинусит развивается по двум основным сценариям. В первом случае воспаление начинается в одной пазухе (чаще всего в гайморовой или решётчатом лабиринте) и постепенно распространяется на остальные через естественные соустья и анастомозы. Во втором случае поражение всех пазух возникает одновременно при гематогенном (с током крови) или риногенном распространении инфекции, а также при воздействии общих причин — например, при иммунодефицитах, тяжёлых вирусных инфекциях или грибковых поражениях.

Возбудителями пансинусита чаще всего выступают бактерии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, анаэробы. При осложнённом течении и у ослабленных пациентов обнаруживаются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), клебсиеллы и грибы рода Aspergillus, Mucor. У больных с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом и после длительной антибиотикотерапии вероятно развитие грибкового пансинусита, который нередко протекает с деструкцией костных стенок.

К предрасполагающим факторам относят:

• полипозный риносинусит и муковисцидоз;
• аномалии строения носовой полости (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин);
• иммунодефицитные состояния;
• длительная искусственная вентиляция лёгких и зондовое питание;
• стоматологические вмешательства на верхней челюсти (одонтогенный пансинусит);
• травмы лицевого скелета.

¶Классификация

По течению пансинусит подразделяют на острый (длительностью до 4–8 недель) и хронический (с сохраняющимися симптомами более 12 недель). По характеру воспаления выделяют экссудативную форму (с преобладанием серозного, гнойного или слизистого отделяемого) и пролиферативную (с утолщением слизистой, полипами и костными изменениями).

По этиологии различают:

• бактериальный — наиболее частая форма;
• вирусный — обычно возникает на фоне ОРВИ;
• грибковый — характерен для иммунокомпрометированных пациентов;
• одонтогенный — обусловлен инфекцией верхнечелюстных зубов;
• травматический — после переломов лицевых костей и операций.

¶Клиническая картина

Пансинусит проявляется комплексом симптомов, отражающих одновременное поражение всех пазух. Основные признаки:

• интенсивная головная боль с иррадиацией в лоб, виски, надглазничные области;
• ощущение распирания и боли в проекции всех пазух, усиливающееся при наклоне головы;
• обильное гнойное отделяемое из носа (нередко со зловонием);
• стойкая заложенность носа с обеих сторон;
• снижение или полное отсутствие обоняния (гипосмия, аносмия);
• повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб;
• интоксикация: слабость, снижение аппетита, нарушение сна.

При одностороннем пансинусите симптомы выражены преимущественно на соответствующей половине лица. При вовлечении клиновидной пазухи возможно нарушение зрения, двоение в глазах (диплопия) вследствие вовлечения стенок глазницы. Осложнения пансинусита включают внутричерепные — менингит, эпидуральный и субдуральный абсцесс, тромбоз кавернозного синуса, а также орбитальные — флегмона глазницы, субпериостальный абсцесс.

¶Диагностика

Основными методами диагностики являются:

• Эндоскопия носа и носоглотки — позволяет визуализировать гнойное отделяемое в среднем и верхнем носовых ходах, оценить состояние соустьев.
• Компьютерная томография (КТ) придаточных пазух носа — «золотой стандарт» диагностики; выявляет затемнение всех пазух, уровень жидкости, утолщение слизистой, костные деструкции.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется при подозрении на внутричерепные осложнения.
• Бактериологическое исследование отделяемого — необходимо для подбора антибиотика, особенно при рецидивирующем и грибковом пансинусите.
• Общий анализ крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

¶Лечение

Лечение пансинусита, как правило, комбинированное и включает консервативные и хирургические методы.

Консервативная терапия предусматривает назначение системных антибиотиков с учётом чувствительности возбудителя (при неосложнённых случаях — амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны; при грибковой этиологии — амфотерицин В, итраконазол). Дополнительно применяют:

• дегидратационную терапию (мочегонные средства) для уменьшения отёка;
• кортикостероиды (местно и системно) при выраженном воспалении;
• муколитики и солевые орошения;
• анальгетики и жаропонижающие средства.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, при гнойных и внутричерепных осложнениях. Основной метод — эндоскопическая функциональная операция на околоносовых пазухах (ЭФОП, FESS), направленная на расширение естественных соустьев и обеспечение оттока гнойного содержимого из всех пазух. При одонтогенном пансинусите проводится санация источника инфекции в верхней челюсти. При осложнениях выполняют трепанацию и дренирование поражённых полостей нейрохирургическим доступом.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный: клиническое выздоровление наступает в течение 2–4 недель. Запущенные формы могут приводить к необратимой потере обоняния, хронизации воспаления и внутричерепным осложнениям, представляющим угрозу для жизни.

К профилактическим мерам относят своевременное лечение ринитов и синуситов, коррекцию анатомических аномалий носовой полости, санацию хронических очагов инфекции в ротовой полости, укрепление иммунитета и отказ от курения, повышающего риск хронического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей.

¶Источники

• Куренков В. В. «Болезни носа, горла и уха» — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Пальчун В. Т., Крюков А. И. «Оториноларингология» — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Руководство по клинической ринологии и оториноларингологии (под ред. В. Т. Пальчуна).
• Инструкции по применению антибактериальных препаратов при синуситах (клинические рекомендации РОУНХ).