Паронихия

Паронихия — это инфекционное или воспалительное поражение околоногтевого валика, мягких тканей, окружающих ногтевую пластину. Заболевание относится к группе пиодермий (гнойничковых поражений кожи) и может протекать как в острой, так и в хронической форме. Паронихия характеризуется покраснением, отёком, болезненностью и нередко нагноением в области ногтевого ложа, а при отсутствии лечения способна привести к деформации ногтя или распространению инфекции на более глубокие структуры пальца.

Этиология и патогенез

Основной причиной паронихии является проникновение патогенных микроорганизмов через повреждённую кожу околоногтевого валика. Входными воротами инфекции служат заусеницы, трещины, ссадины, микротравмы, возникающие при маникюре, педикюре, укусах ногтей или работе с агрессивными химическими веществами.

Возбудители

В зависимости от формы заболевания возбудителями могут быть:

• Бактерии (наиболее часто — золотистый стафилококк Staphylococcus aureus, реже — стрептококки, синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa).
• Грибы (преимущественно дрожжеподобные грибы рода Candida, а также дерматофиты).
• Смешанная флора (бактериально-грибковые ассоциации).

Факторы риска

К развитию паронихии предрасполагают:

• хронические заболевания (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, нарушения периферического кровообращения);
• профессиональные вредности (постоянный контакт с водой, моющими средствами, химикатами — у уборщиц, посудомоек, работников пищевой промышленности);
• привычка грызть ногти или обкусывать заусеницы (часто встречается у детей);
• неаккуратный маникюр или педикюр, травмы ногтевого валика;
• длительное ношение тесной обуви (при паронихии пальцев стоп);
• приём некоторых лекарственных препаратов (например, ретиноидов).

Классификация

В клинической практике паронихию подразделяют по течению и причине.

По течению

• Острая паронихия — развивается быстро (в течение нескольких часов или дней), характеризуется выраженным воспалением, болью, образованием гноя. Чаще вызывается бактериальной инфекцией, нередко является осложнением травмы.
• Хроническая паронихия — протекает длительно, с периодами обострений и ремиссий. Воспаление менее интенсивное, но сопровождается утолщением и покраснением валика, иногда — отделением кутикулы. Типична для грибковых поражений и профессиональных дерматитов.

По этиологии

• Бактериальная (гнойная) — наиболее распространённая острая форма.
• Кандидозная — вызывается грибами Candida, часто сочетается с хроническим течением.
• Дерматофитная — вызывается дерматофитами, встречается реже.
• Псориатическая — может возникать как проявление псориаза (неинфекционная форма).

Клиническая картина

Симптомы зависят от формы и стадии заболевания.

Острая бактериальная паронихия

• Резкая боль в области ногтевого валика, усиливающаяся при надавливании.
• Покраснение и отёк околоногтевых тканей.
• Образование гнойного пузыря или абсцесса под кутикулой (паронихиальный абсцесс).
• Возможно повышение температуры тела, общее недомогание.
• При прогрессировании — распространение гноя под ногтевую пластину с развитием подногтевого панариция.

Хроническая паронихия

• Постоянное или периодическое покраснение и припухлость валика.
• Отсутствие кутикулы или её отделение от ногтя.
• Болезненность при прикосновении, особенно при давлении на ноготь.
• Возможны выделения (серозные или гнойные) при надавливании.
• Изменение ногтевой пластины (поперечные борозды, утолщение, изменение цвета) при длительном течении.

Кандидозная паронихия

• Часто поражает несколько пальцев одновременно.
• Валик отёчный, красный, без выраженного нагноения.
• Характерно отделение кутикулы и наличие белесоватого налёта.
• Часто сочетается с кандидозом ногтей (онихомикозом).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и анамнеза. Врач (дерматолог, хирург или подолог) оценивает характер воспаления, наличие гноя, состояние ногтевой пластины.

Для уточнения возбудителя и выбора терапии могут проводиться:

• Микроскопическое исследование соскоба с поражённого участка (на грибы).
• Посев отделяемого на питательные среды (бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам).
• Дерматоскопия — для оценки состояния ногтевого валика и кутикулы.
• Анализ крови (общий) — при подозрении на системную инфекцию.

Дифференциальную диагностику проводят с панарицием (гнойным воспалением глубжележащих тканей пальца), герпетическим панарицием, псориазом ногтей, экземой.

Лечение

Тактика лечения зависит от формы, возбудителя и тяжести процесса.

Консервативное лечение

При лёгких формах и на ранних стадиях возможно местное лечение:

• Антисептические растворы (хлоргексидин, мирамистин, раствор йода) для обработки поражённой области.
• Противовоспалительные мази (ихтиоловая, мазь Вишневского) — для ускорения созревания гнойника.
• Антибактериальные мази (мупироцин, фузидовая кислота, бацитрацин) — при бактериальной инфекции.
• Противогрибковые мази (клотримазол, кетоконазол, натамицин) — при кандидозной или дерматофитной паронихии.
• Тёплые ванночки с солевыми или содовыми растворами (по 10–15 минут 2–3 раза в день) — для улучшения оттока гноя.

При хронической форме важны:

• устранение провоцирующих факторов (защита рук перчатками, увлажнение кожи);
• коррекция фоновых заболеваний (например, сахарного диабета);
• длительное применение противогрибковых средств (при кандидозе — до 2–3 месяцев).

Хирургическое лечение

При образовании абсцесса или неэффективности консервативной терапии показано вскрытие и дренирование гнойника. Процедура проводится под местной анестезией: хирург разрезает кожу над гнойником, удаляет гной и некротические ткани, устанавливает дренаж. В запущенных случаях может потребоваться частичное или полное удаление ногтевой пластины.

Системная терапия

При тяжёлом течении, распространении инфекции или неэффективности местного лечения назначаются:

• Антибиотики внутрь (амоксициллин/клавуланат, цефалексин, клиндамицин) — при бактериальной паронихии.
• Противогрибковые препараты (флуконазол, итраконазол, тербинафин) — при грибковой этиологии.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения паронихия может привести к:

• панарицию (гнойному воспалению всех тканей пальца);
• остеомиелиту (воспалению кости) фаланги пальца;
• деформации ногтевой пластины (утолщение, искривление, поперечные борозды);
• хроническому течению с частыми рецидивами;
• сепсису (в редких случаях, при иммунодефиците).

Профилактика

Для предотвращения паронихии рекомендуется:

• соблюдать гигиену рук и ног;
• аккуратно выполнять маникюр и педикюр, использовать стерильные инструменты;
• избегать травмирования околоногтевого валика (не обкусывать заусеницы, не грызть ногти);
• при работе с водой и химикатами использовать защитные перчатки;
• своевременно обрабатывать микротравмы антисептиками;
• поддерживать иммунитет, контролировать хронические заболевания.

Прогноз

При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. Острая бактериальная паронихия обычно излечивается в течение 1–2 недель. Хронические формы требуют более длительной терапии и устранения причинных факторов, но в большинстве случаев также поддаются лечению. Запущенные случаи могут приводить к необратимым изменениям ногтя.

Источники

• Клинические рекомендации «Паронихия» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
• Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine (9th edition, 2019).
• Руководство по дерматологии под редакцией Ю. К. Скрипкина (2015).
• Медицинская микробиология, вирусология и иммунология (под ред. В. В. Зверева, 2016).