Подагра — болезнь королей¶
Подагра (греч. ποδάγρα — «капкан для ноги») — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением обмена пуринов и повышением уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), приводящим к отложению кристаллов моноурата натрия в суставах и мягких тканях. Клинически проявляется рецидивирующим острым артритом, чаще первого пальца стопы (подагрический артрит), тофусами и уратной нефропатией. В народе известна как «болезнь королей» или «болезнь аристократов» из-за исторической связи с избыточным потреблением мяса, алкоголя и богатой пуринами пищи.
¶История
Впервые подагру описал Гиппократ в V веке до н. э., отмечая, что она «не нападает на евнухов и женщин до менопаузы». Римский врач Гален в II веке н. э. впервые применил термин «подагра». В XVI веке бельгийский врач Томас Сиденхем подробно описал приступы подагры, отмечая их связь с роскошной жизнью. Термин «болезнь королей» закрепился в XVIII–XIX веках, когда заболевание чаще всего диагностировали у представителей знати — например, страдали подагрой английский король Генрих VIII, король Франции Людовик XIV, Иммануил Кант, Чарльз Дарвин, Бенджамин Франклин.
В 1797 году шотландский врач Волластон выделил из подагрических тофусов кристаллы, а в 1848 году немецкий химик Антон Шёнляйн впервые предположил, что они состоят из мочевой кислоты. В 1854 году английский химик Альфред Баринг Гаррод разработал метод определения мочевой кислоты в крови («нить Гаррода»), что подтвердило связь гиперурикемии с подагрой. В 1961 году с помощью поляризационной микроскопии были впервые визуализированы кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости суставов, что стало основой современной диагностики.
¶Эпидемиология
Подагра — наиболее распространённое воспалительное заболевание суставов у взрослых. По различным данным, ею страдает от 1 до 4 % населения развитых стран; в России распространённость подагры оценивается в 0,1–1 %. Заболеваемость растёт во всём мире: с 1990 по 2017 год число людей с подагрой увеличилось примерно на 55 %. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин, однако после менопаузы частота подагры у женщин приближается к мужской. Средний возраст дебюта у мужчин — 40–50 лет, у женщин — после 60.
¶Причины и патогенез
Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена. При избыточном поступлении пуринов с пищей, повышенном их синтезе в организме или снижении выведения почками уровень мочевой кислоты в крови повышается. При концентрации выше точки насыщения (около 6,8 мг/дл) происходит выпадение кристаллов моноурата натрия в суставах, сухожилиях, хрящах и мягких тканях. Кристаллы вызывают воспалительную реакцию с участием нейтрофилов и интерлейкина-1β, что и проявляется острым приступом подагры.
Факторы риска: избыточная масса тела, хроническая болезнь почек, метаболический синдром, гипертония, приём тиазидных диуретиков и циклоспорина, употребление алкоголя (особенно пива и крепких напитков), богатая пуринами диета (красное мясо, субпродукты, морепродукты, сладкие газированные напитки). Генетическая предрасположенность играет роль: известны мутации генов, отвечающих за транспорт мочевой кислоты в почках (URAT1, GLUT9).
¶Классификация
Выделяют четыре фазы течения:
- Бессимптомная гиперурикемия — повышение мочевой кислоты без клинических проявлений.
- Острый подагрический артрит — внезапный приступ сильной боли, отёка и покраснения сустава, чаще первого пальца стопы (подагра), реже — коленного, голеностопного, лучезапястного сустава. Приступ развивается ночью, достигает максимума за 12–24 часа и без лечения длится 7–14 дней.
- Межприступный период — отсутствие симптомов между приступами.
- Хроническая подагра — множественные тофусы (узелки из кристаллов урата), хронический артрит, уратная нефропатия, мочекаменная болезнь.
¶Диагностика
Золотой стандарт диагностики — обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости сустава или в материале, полученном из тофуса, с помощью поляризационной микроскопии. Дополнительно определяют уровень мочевой кислоты в крови (хотя во время острого приступа он может быть нормальным), проводят ультразвуковое исследование суставов («двойной знак» — облако кристаллов на поверхности хряща), рентгенографию (при хронической форме — кистозные изменения костей, «пробойник» — эрозии с краевым остеосклерозом).
¶Лечение
Острый приступ купируют нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), колхицином или кортикостероидами (внутрисуставно или внутрь). Для профилактики рецидивов и растворения тофусов назначают уратснижающую терапию: аллопуринол или фебуксостат, реже — пробенецид. Цель терапии — снижение уровня мочевой кислоты ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л). Немедикаментозные меры включают ограничение пуринов в диете, отказ от алкоголя, нормализацию массы тела, достаточное питьё.
¶Интересные факты
- Подагра входит в число «болезней роскоши» наряду с диабетом и атеросклерозом.
- В XVIII–XIX веках приступ подагры считался признаком высокого социального статуса, а врачи назначали пациентам ванны из мясного бульона.
- В 2020 году Всемирная организация здравоохранения включила подагру в перечень болезней, связанных с нездоровым питанием.
¶Источники
- Ревматология: национальное руководство / под ред. В. А. Насоновой, Е. Л. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Клинические рекомендации «Подагра» Российской ассоциации ревматологов.
- Neogi T. Gout. — New England Journal of Medicine, 2011.
- Dalbeth N. et al. Gout. — The Lancet, 2021.