Полицитемия — хроническое заболевание крови¶

Полицитемия (полицитемия вера, истинный полицитемический синдром) — хроническое миелопролиферативное заболевание, при котором костный мозг продуцирует избыточное количество форменных элементов крови, прежде всего эритроцитов, а нередко также лейкоцитов и тромбоцитов. В результате повышается вязкость крови, увеличивается объём циркулирующей крови и возникает риск тромбозов. Заболевание относится к группе неоплазий крови и лимфатической ткани (МКБ-10: D45).

¶Этиология и патогенез

Примерно у 95 % пациентов с истинной полицитемией выявляется мутация гена JAK2 (главным образом JAK2 V617F), локализованного в хромосоме 9. Этот ген кодирует тирозинкиназу, участвующую в сигнальных путях роста и дифференцировки клеток крови. Мутация приводит к неконтролируемой активации кроветворения даже при низких уровнях эритропоэтина. У части пациентов обнаруживаются мутации генов CALR или MPL.

Вторичная (относительная) полицитемия возникает не из-за первичного поражения костного мозга, а как реакция на внешние причины: хроническую гипоксию (например, при обструктивном апноэ сна, врождённых пороках сердца, жизни на большой высоте), курение, обезвоживание, а также избыточную продукцию эритропоэтина опухолями (гипернефрома, гемангиобластома).

¶Классификация

В клинической практике выделяют:

• Истинную (первичную) полицитемию — миелопролиферативное новообразование с мутацией JAK2, CALR или MPL.
• Вторичную (относительную) полицитемию — реактивное повышение эритроцитарной массы вследствие внешних факторов или избыточной продукции эритропоэтина.
• Абсолютную полицитемию — увеличение общего объёма эритроцитарной массы (истинная и часть вторичных форм).
• Относительную полицитемию (эритроцитоз) — увеличение концентрации эритроцитов при нормальном или сниженном объёме плазмы (при обезвоживании, стрессе, синдроме Гайсингера).

¶Клиническая картина

Заболевание часто выявляется случайно при общем анализе крови. Типичные проявления включают:

• покраснение кожи, особенно лица и слизистых;
• зуд, усиливающийся после принятия ванны;
• головные боли, головокружение;
• шум в ушах, снижение остроты зрения;
• боли в костях;
• ранние насыщение и дискомфорт в животе (связаны со спленомегалией).

Примерно у 30–40 % пациентов на момент диагностики выявляется увеличение селезёнки (спленомегалия), иногда значительное. В ходе заболевания возможны тромбозы вен и артерий, в том числе инсульты, инфаркты, тромбозы воротной вены. Кровотечения, напротив, развиваются реже, хотя тромбоцитоз может сопровождаться нарушением их функции.

¶Диагностика

Ключевые лабораторные признаки:

Дополнительно проводится пункция костного мозга с оценкой клеточности и цитогенетического анализа. Вторичная полицитемия подтверждается нормальным или повышенным уровнем эритропоэтина и отсутствием мутаций JAK2/CALR/MPL.

¶Лечение

Основные цели терапии — снижение вязкости крови и предотвращение тромбозов. Методы включают:

• Флеботомию (кровопускание) — основной метод лечения истинной полицитемии; цель — поддержание гематокрита ниже 45 %.
• Ацетилсалициловую кислоту в низких дозах для профилактики тромбозов (при отсутствии противопоказаний).
• Цитостатическую терапию — гидроксимочевину назначают пациентам высокого риска (старше 60 лет, наличие тромбозов в анамнезе).
• Интерферон альфа — применяется у молодых пациентов и беременных.
• Ингибиторы JAK2 — руксолитиниб одобрен для лечения резистентных или рецидивирующих случаев.

При вторичной полицитемии лечение направлено на устранение причины: отказ от курения, лечение апноэ сна, коррекция обезвоживания.

¶Прогноз

При адекватной терапии медианная выживаемость пациентов с истинной полицитемией составляет 15–20 лет, что значительно превышает таковую при других миелопролиферативных заболеваниях. Основная причина смерти — тромбозы. Примерно у 10–20 % пациентов заболевание трансформируется в первичный миелофиброз, и у меньшей части — в острый миелобластный лейкоз, особенно после применения алкилирующих агентов.

¶История

Впервые заболевание подробно описал в 1892 году французский врач Вюльзан (Vulpius), а термин «полицитемия вера» ввёл в 1903 году датский врач Оскар Валентин (Oscar Vaquez). В 1951 году Уильям Дамешек (William Dameshek) отнёс полицитемию к группе миелопролиферативных заболеваний.

Источники: Галимов С. К. «Полицитемия вера: современные подходы к диагностике и лечению»; клинические рекомендации Минздрава РФ «Миелопролиферативные заболевания»; Harrison's Principles of Internal Medicine; ВОЗ классификация опухолей гематопоэтической и лимфоидной ткани.