Антенатальная гибель плода

Антенатальная гибель плода — это внутриутробная смерть плода, наступившая в период с 22-й полной недели беременности до момента родов (в некоторых классификациях — с 28-й недели). Состояние является одной из форм мертворождения и относится к поздним репродуктивным потерям. В отличие от интранатальной гибели (смерти во время родов) и неонатальной смерти (в первые дни после рождения), антенатальная гибель происходит до начала родовой деятельности. В медицинской практике термин «антенатальная гибель плода» (АГП) используется для обозначения случая, когда сердцебиение плода отсутствует при поступлении беременной в стационар, а плодное яйцо или плод сохраняются в полости матки.

Эпидемиология

Частота антенатальной гибели плода варьируется в зависимости от региона, уровня медицинского обслуживания и социально-экономических условий. В развитых странах показатель составляет от 3 до 6 случаев на 1000 родов, в развивающихся — может достигать 20–30 на 1000. В Российской Федерации, по данным Росстата, за последние десятилетия наблюдается устойчивое снижение этого показателя, связанное с улучшением пренатальной диагностики и ведения беременности. Однако антенатальная гибель остаётся одной из основных причин перинатальной смертности, наряду с врождёнными аномалиями и асфиксией.

Этиология и факторы риска

Причины антенатальной гибели плода многообразны и часто носят комбинированный характер. В 30–50 % случаев точную причину установить не удаётся (идиопатическая гибель). Основные группы факторов:

Материнские факторы

• Инфекции: острые (грипп, корь, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, листериоз) и хронические (сифилис, ВИЧ, туберкулёз). Восходящее инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит) может приводить к преждевременному излитию вод и гибели плода.
• Экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет (особенно декомпенсированный), артериальная гипертензия, хронические заболевания почек, анемия тяжёлой степени, заболевания щитовидной железы.
• Акушерские осложнения: преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, истинный узел пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи плода.
• Иммунологические факторы: резус-конфликт (гемолитическая болезнь плода), антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка.
• Травмы и интоксикации: травмы живота, отравления угарным газом, алкоголем, наркотическими веществами, курение.

Плодовые факторы

• Врождённые пороки развития: несовместимые с жизнью аномалии сердца, центральной нервной системы, хромосомные аберрации (трисомии 13, 18, 21).
• Гемолитическая болезнь плода: при резус-конфликте или несовместимости по группам крови.
• Внутриутробные инфекции: с поражением жизненно важных органов плода.

Плацентарные и пуповинные факторы

• Фетоплацентарная недостаточность: хроническая гипоксия плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока.
• Инфаркты плаценты: обширные участки некроза плацентарной ткани.
• Тромбоз сосудов пуповины: в том числе при сахарном диабете и антифосфолипидном синдроме.
• Выпадение пуповины: при тазовом предлежании или многоводии.

Патогенез

Механизм антенатальной гибели сводится к прекращению поступления кислорода и питательных веществ к плоду. В большинстве случаев ключевым звеном является гипоксия — кислородное голодание тканей плода. Гипоксия может быть острой (при отслойке плаценты, выпадении пуповины) или хронической (при фетоплацентарной недостаточности, анемии, сахарном диабете). В ответ на гипоксию у плода развивается метаболический ацидоз, нарушается работа сердечно-сосудистой системы, наступает брадикардия (замедление сердцебиения) и, в конечном счёте, асистолия. При гемолитической болезни гибель наступает из-за нарастающей анемии и сердечной недостаточности.

Диагностика

Диагноз антенатальной гибели плода устанавливается на основании клинических данных и инструментальных методов.

Клинические признаки

• Прекращение шевелений плода (субъективно ощущается женщиной).
• Отсутствие сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом.
• Уменьшение размеров матки (по сравнению с ожидаемым сроком беременности).
• Исчезновение нагрубания молочных желёз.

Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): отсутствие сердцебиения и двигательной активности плода, деформация черепа (симптом «снежной шапки»), расслоение костей черепа (симптом «черепичной крыши»), наличие газа в полостях плода (при длительном нахождении в матке).
• Допплерометрия: отсутствие кровотока в сосудах плода и пуповины.
• Кардиотокография (КТГ): отсутствие сердечного ритма.

Лабораторные методы

• Определение уровня альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови матери (снижение).
• Исследование коагулограммы (оценка риска ДВС-синдрома).

Ведение беременности и родоразрешение

При подтверждении антенатальной гибели плода показано прерывание беременности. Выбор метода зависит от срока беременности и состояния женщины.

• До 22 недель: проводится медикаментозный аборт или вакуум-аспирация.
• После 22 недель: родоразрешение через естественные родовые пути. Для стимуляции родовой деятельности применяют простагландины (динопростон, мизопростол) или окситоцин. В редких случаях, при наличии противопоказаний к вагинальным родам (например, поперечное положение плода, рубец на матке), проводят кесарево сечение.
• Длительное нахождение мёртвого плода в матке (более 2–4 недель) повышает риск развития коагулопатических осложнений, в частности диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома), из-за поступления в кровоток матери тромбопластических веществ из тканей плода. В таких случаях родоразрешение проводят в условиях стационара с готовностью к переливанию компонентов крови.

Патологоанатомическое исследование

После родоразрешения обязательно проводится патологоанатомическое вскрытие плода и гистологическое исследование плаценты. Цель — установить причину гибели, выявить врождённые пороки развития, инфекции, хромосомные аномалии. Результаты исследования имеют значение для медико-генетического консультирования семьи и планирования последующих беременностей.

Психологические аспекты

Антенатальная гибель плода является тяжёлой психологической травмой для женщины и её семьи. У многих пациенток развивается посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, чувство вины. В России и за рубежом существуют программы психологической поддержки, в том числе группы взаимопомощи для женщин, переживших перинатальную потерю. Рекомендуется проведение посмертного прощания с плодом (по желанию семьи), а также организация захоронения.

Профилактика

Профилактика антенатальной гибели плода включает:

• Планирование беременности и прегравидарную подготовку (лечение хронических заболеваний, вакцинация против краснухи, коррекция дефицита фолиевой кислоты).
• Своевременную постановку на учёт по беременности (до 12 недель).
• Регулярное пренатальное наблюдение: скрининговые УЗИ (в 11–14, 18–21 и 30–34 недели), биохимический скрининг, допплерометрия.
• Контроль артериального давления, уровня глюкозы крови, гемоглобина.
• Профилактику резус-конфликта (введение антирезусного иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам).
• Своевременное лечение инфекций, передающихся половым путём.
• Мониторинг шевелений плода (особенно в третьем триместре) и немедленное обращение к врачу при их прекращении.
• Отказ от курения, алкоголя и наркотиков во время беременности.

Источники

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Р. И. Шалиной, Л. Г. Сичинавы, О. Б. Паниной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Клинические рекомендации «Антенатальная гибель плода» (Российское общество акушеров-гинекологов, 2021).
3. Cunningham F. G., Leveno K. J., Bloom S. L. et al. Williams Obstetrics. — 25th ed. — McGraw-Hill Education, 2018.
4. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"».
5. Статистический сборник «Здравоохранение в России» (Росстат, 2023).