Предынфарктное состояние: признаки и диагностика¶
Предынфарктное состояние (в клинической практике чаще используется термин «нестабильная стенокардия» или «острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST») — это промежуточная фаза между стабильным течением ишемической болезни сердца и острым инфарктом миокарда, характеризующаяся резким изменением привычного характера приступов стенокардии или их впервые возникшим появлением. Состояние отражает критическое несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям и рассматривается как ургентная ситуация, требующая немедленной медицинской оценки.
¶Терминология
В российской кардиологической школе термин «предынфарктное состояние» исторически применялся для описания периода нарастающей нестабильности перед развитием некроза миокарда. В современных рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и международных руководствах он в значительной степени вытеснен понятием «острый коронарный синдром» (ОКС), которое объединяет нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST на раннем этапе, когда окончательный диагноз ещё не установлен. Это позволяет не терять время на уточнение нозологии и начинать лечение немедленно.
¶Причины и механизм развития
Основой состояния в большинстве случаев служит атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Ключевые механизмы:
- разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с образованием пристеночного тромба, частично перекрывающего просвет сосуда;
- спазм коронарной артерии на фоне изменённой реактивности эндотелия;
- быстропрогрессирующее сужение просвета вследствие воспаления и тромбообразования;
- резкое повышение потребности миокарда в кислороде (гипертонический криз, тахиаритмия, анемия, тиреотоксикоз).
Провоцирующими факторами выступают физическое и психоэмоциональное перенапряжение, курение, переохлаждение, обильная еда, отмена антиангинальных препаратов, инфекции.
¶Клинические признаки
Настораживающие симптомы, отличающие предынфарктное состояние от привычной стенокардии напряжения:
| Признак | Стабильная стенокардия | Предынфарктное состояние |
|---|---|---|
| Частота приступов | Стабильная, предсказуемая | Резко участились или впервые возникли |
| Связь с нагрузкой | Чёткая | Утрачивается, боли в покое |
| Длительность | 2–5 минут | Более 15–20 минут |
| Эффект нитроглицерина | Полный | Частичный или отсутствует |
| Интенсивность | Умеренная | Нарастающая, «кинжальная» |
Боль чаще локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, иногда в эпигастрий. Возможны одышка, холодный пот, бледность, чувство страха, нарушения ритма. У пожилых людей, при сахарном диабете и у женщин клиника может быть стёртой — преобладают слабость, тошнота, боли в животе.
¶Диагностика
Обследование проводится в условиях стационара или палаты интенсивной терапии:
- ЭКГ в 12 отведениях, при необходимости — в динамике и дополнительных отведениях; ищут депрессию или подъём сегмента ST, инверсию зубца T, признаки ишемии.
- Лабораторные маркеры: тропонин I или T высокочувствительным методом, КФК-МВ, миоглобин. Повышение тропонина указывает на некроз, то есть на инфаркт.
- Эхокардиография — оценка зон гипокинезии, фракции выброса.
- Коронарография — золотой стандарт визуализации, показана при высоком риске.
- Суточное мониторирование ЭКГ для выявления безболевой ишемии и аритмий.
Дифференциальный диагноз проводят с расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией лёгочной артерии, перикардитом, межрёберной невралгией, остеохондрозом, заболеваниями пищевода и желудка.
¶Неотложная помощь и лечение
При подозрении на предынфарктное состояние необходимо немедленно вызвать скорую помощь. До её прибытия пациента укладывают, обеспечивают покой и приток воздуха, дают нитроглицерин под язык (при отсутствии гипотонии) и разжёвывают ацетилсалициловую кислоту в дозе 150–300 мг.
В стационаре применяют:
- антиагреганты (аспирин, клопидогрел, тикагрелор);
- антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины);
- бета-адреноблокаторы для снижения потребности миокарда в кислороде;
- нитраты, статины, ингибиторы АПФ;
- при высоком риске — раннее чрескожное коронарное вмешательство со стентированием.
Стратификация риска по шкалам GRACE и TIMI определяет выбор консервативной или инвазивной тактики.
¶Прогноз и профилактика
Без лечения предынфарктное состояние в значительной части случаев завершается инфарктом миокарда в течение недель или даже часов. Своевременная реваскуляризация и адекватная терапия существенно снижают летальность. Профилактика включает контроль артериального давления, уровня холестерина и глюкозы, отказ от курения, дозированную физическую активность, регулярный приём назначенных препаратов и диспансерное наблюдение у кардиолога.
Источники: Клинические рекомендации Минздрава России по острому коронарному синдрому; руководства Всероссийского научного общества кардиологов; материалы Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Европейского общества кардиологов (ESC).