Эклампсия

Эклампсия — это тяжёлое, угрожающее жизни состояние, характеризующееся развитием судорожных припадков или комы у беременных, рожениц и родильниц, возникающее на фоне преэклампсии (тяжёлой формы артериальной гипертензии и протеинурии, вызванных беременностью). Эклампсия является критической стадией гипертензивных расстройств беременности и одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в мире.

Этиология и патогенез

Точные причины эклампсии до конца не установлены. Заболевание рассматривается как мультифакторное, возникающее на фоне патологической адаптации организма матери к беременности. Ключевым звеном патогенеза считается генерализованная дисфункция эндотелия сосудов, вызванная нарушением плацентации на ранних сроках гестации. Это приводит к развитию системного воспалительного ответа, эндотелиозу, повышению проницаемости сосудов, вазоспазму и активации системы гемостаза.

Основные патогенетические механизмы включают:

• Эндотелиальная дисфункция: Нарушение выработки вазодилататоров (оксида азота, простациклина) и преобладание вазоконстрикторов (эндотелина, тромбоксана).
• Генерализованный вазоспазм: Сужение артериол приводит к ишемии жизненно важных органов (головного мозга, печени, почек, плаценты).
• Повышение артериального давления: В результате вазоспазма и задержки натрия и воды.
• Нарушение мозгового кровообращения: Вазогенный отёк головного мозга, гиперперфузия, а в тяжёлых случаях — кровоизлияния и ишемические повреждения.
• Активация свёртывающей системы: Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома).

Классификация

Эклампсия классифицируется по времени возникновения относительно родов:

• Антенатальная эклампсия — развивается во время беременности (до начала родовой деятельности). Составляет до 30-40% всех случаев.
• Интранатальная эклампсия — возникает непосредственно в процессе родов (до 20-30% случаев).
• Постнатальная эклампсия — развивается в послеродовом периоде, чаще всего в первые 48 часов, но может возникать и позднее (до 6-8 недель после родов). Составляет 30-50% случаев.

Клиническая картина

Эклампсия проявляется внезапным развитием судорожного припадка, который может предшествовать кома. Припадку часто предшествует продромальный период (преэклампсия тяжёлой степени) с головной болью, нарушением зрения («пелена», «мушки» перед глазами), болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой, повышением артериального давления выше 160/110 мм рт. ст. и нарастанием отёков.

Сам припадок эклампсии классически проходит четыре фазы:

1. Предсудорожная фаза (10-30 секунд): Мелкие фибриллярные подёргивания мышц лица, век, закатывание глаз, потеря сознания.
2. Фаза тонических судорог (10-30 секунд): Тоническое напряжение всей мускулатуры тела, опистотонус (выгибание дугой), остановка дыхания (апноэ), цианоз (посинение) кожи и слизистых. Высокий риск прикусывания языка.
3. Фаза клонических судорог (30-90 секунд): Бурные, ритмичные сокращения мышц всего тела, конечностей, лица. Дыхание восстанавливается, становится хриплым, изо рта появляется пена, часто окрашенная кровью.
4. Фаза разрешения (от нескольких минут до часов): Судороги прекращаются, больная находится в коматозном состоянии. Постепенно сознание возвращается, но пациентка может быть дезориентирована, амнезирована. Возможен переход в эклампсическую кому.

Припадок может быть единичным или повторяться (эклампсический статус). В тяжёлых случаях возможна церебральная кома без судорог (бессудорожная форма эклампсии).

Диагностика

Диагноз эклампсии ставится на основании клинической картины (судорожный припадок на фоне преэклампсии) и данных анамнеза. Диагностика направлена на подтверждение гипертензивного расстройства, оценку тяжести состояния и исключение других причин судорог (эпилепсия, инсульт, менингит, опухоль мозга, отравления).

Основные методы диагностики:

• Измерение артериального давления: Регистрируется стойкое повышение (систолическое >140 мм рт. ст., диастолическое >90 мм рт. ст.).
• Общий анализ мочи: Выявляется протеинурия (содержание белка >0,3 г/л в суточной моче или >1+ в разовой порции).
• Биохимический анализ крови: Оценка функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин), почек (креатинин, мочевина), уровня мочевой кислоты, глюкозы, электролитов.
• Коагулограмма: Выявление признаков ДВС-синдрома (снижение уровня тромбоцитов, фибриногена, удлинение протромбинового времени).
• Инструментальные методы: УЗИ головного мозга (допплерография), МРТ или КТ головного мозга (для исключения кровоизлияния, тромбоза, отёка), УЗИ плода и допплерометрия маточно-плацентарного кровотока.

Лечение

Лечение эклампсии проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и включает два основных направления: купирование судорожного припадка и родоразрешение (единственный радикальный метод лечения).

Неотложная помощь при припадке

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: Поворот головы набок, введение воздуховода, при необходимости — интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ).
2. Купирование судорог: Внутривенное введение противосудорожных препаратов. Препаратом выбора является магния сульфат (25% раствор). Он вводится болюсно (4-6 г) с последующей поддерживающей инфузией (1-2 г/ч). Альтернативой могут быть бензодиазепины (диазепам) или барбитураты (тиопентал натрия).
3. Снижение артериального давления: Используются антигипертензивные препараты (лабеталол, нифедипин, гидралазин) для снижения систолического давления до 140-150 мм рт. ст. Резкое снижение давления недопустимо.
4. Коррекция гипоксии и метаболических нарушений: Инфузионная терапия, оксигенотерапия.

Родоразрешение

После стабилизации состояния (купирования судорог, стабилизации гемодинамики) показано срочное родоразрешение. Способ родоразрешения зависит от акушерской ситуации, срока беременности и состояния плода. В большинстве случаев, особенно при тяжёлой эклампсии, предпочтение отдаётся кесареву сечению. После родов терапия магния сульфатом продолжается в течение 24-48 часов для профилактики повторных припадков.

Профилактика

Основой профилактики эклампсии является своевременное выявление и лечение преэклампсии. Рекомендуется:

• Регулярное наблюдение у акушера-гинеколога во время беременности (измерение АД, анализ мочи на белок).
• Скрининг на преэклампсию в первом триместре (комбинация факторов риска, АД, допплерометрия маточных артерий, биохимические маркеры).
• Назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты (75-150 мг/сут) с 12-й по 36-ю неделю беременности женщинам с высоким риском развития преэклампсии (доказано снижает риск развития тяжёлых форм).
• Приём препаратов кальция (1-2 г/сут) для профилактики преэклампсии у женщин с низким потреблением кальция.
• Своевременная госпитализация и лечение женщин с диагностированной преэклампсией.

Прогноз

Прогноз при эклампсии серьёзный. Материнская смертность в развитых странах составляет 1-5%, в развивающихся — значительно выше. Основные причины смерти: отёк головного мозга, кровоизлияние в мозг, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром, аспирация рвотных масс.

Перинатальная смертность (смерть плода или новорождённого) достигает 10-20% и связана с преждевременными родами, гипоксией, отслойкой плаценты.

При своевременном и адекватном лечении возможно полное выздоровление матери. Однако у части женщин в последующем могут развиться хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек, а также сохраняется повышенный риск развития преэклампсии и эклампсии при последующих беременностях.

Источники

1. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (утв. Минздравом России, 2021).
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
3. Williams Obstetrics / F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom et al. — 25th ed. — McGraw-Hill Education, 2018.
4. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. — Geneva: World Health Organization, 2011.
5. The Global Burden of Disease Study 2019. — Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2020.