Пролактинома гипофиза: диагностика и терапия¶

Пролактинома гипофиза — это наиболее распространённый тип аденомы гипофиза (доброкачественной опухоли железистой ткани), которая характеризуется избыточной секрецией гормона пролактина. Заболевание относится к группе пролактинсекретирующих опухолей и составляет, по разным данным, от 30 до 40 % всех диагностированных аденом гипофиза. Пролактиномы чаще выявляются у женщин репродуктивного возраста, однако в старших возрастных группах заболеваемость среди мужчин и женщин выравнивается.

¶Этиология и патогенез

Точная причина возникновения пролактином неизвестна. В большинстве случаев опухоль развивается спорадически, однако описаны семейные случаи в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1). В основе патогенеза лежит моноклональная пролиферация лактотрофных клеток передней доли гипофиза, что приводит к автономной гиперсекреции пролактина. Избыток пролактина подавляет секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона, что ведёт к снижению уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и, как следствие, к гипогонадизму.

¶Клиническая картина

Симптоматика пролактиномы складывается из трёх основных групп проявлений:

• Синдром гиперпролактинемии: у женщин — галакторея, нарушения менструального цикла (от олигоменореи до аменореи), бесплодие, снижение либидо; у мужчин — снижение либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия, олигоспермия.
• Масс-эффект опухоли: головные боли, нарушения полей зрения (битемпоральная гемианопсия) при сдавлении перекрёста зрительных нервов, реже — признаки гипопитуитаризма.
• Метаболические нарушения: снижение минеральной плотности костной ткани (остеопения, остеопороз) вследствие длительного гипогонадизма.

У части пациентов, особенно при микроаденомах (менее 10 мм в диаметре), заболевание может протекать бессимптомно и выявляться случайно при нейровизуализации.

¶Диагностика

Диагностика пролактиномы основывается на сочетании лабораторных и инструментальных методов.

¶Лабораторная диагностика

Ключевым тестом является определение уровня пролактина в сыворотке крови. Для пролактиномы характерно значительное повышение гормона: как правило, более 200 нг/мл при макроаденомах и 50–200 нг/мл при микроаденомах. При умеренной гиперпролактинемии (25–100 нг/мл) требуется дифференциальная диагностика с другими причинами: приёмом лекарственных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, эстрогены), гипотиреозом, почечной или печёночной недостаточностью, синдромом пустого турецкого седла. Для исключения макропролактинемии (накопления неактивного комплекса пролактина с иммуноглобулинами) может выполняться ПЭГ-преципитация.

¶Инструментальная диагностика

Методом выбора является магнитно-резонансная томография (МРТ) гипоталамо-гипофизарной области с контрастированием. МРТ позволяет определить размеры опухоли (микро- или макроаденома), её локализацию, инвазивный рост в окружающие структуры (кавернозные синусы, клиновидную пазуху) и степень сдавления хиазмы. При невозможности проведения МРТ используется компьютерная томография. Офтальмологическое исследование (периметрия) показано при макроаденомах для оценки состояния зрительных функций.

¶Лечение

¶Медикаментозная терапия

Основой лечения пролактином является медикаментозная терапия агонистами дофамина. Препаратами первой линии являются каберголин и бромокриптин. Каберголин, обладающий более высокой аффинностью к D2-рецепторам и длительным периодом полувыведения, назначается один-два раза в неделю и характеризуется лучшей переносимостью. Лечение позволяет нормализовать уровень пролактина, уменьшить размеры опухоли (в среднем на 50 % и более) и восстановить гонадную функцию. Терапия проводится длительно, с регулярным контролем пролактина и МРТ-мониторингом. Побочные эффекты (тошнота, ортостатическая гипотензия, головокружение) обычно транзиторны и уменьшаются при постепенном титровании дозы.

¶Хирургическое лечение

Оперативное лечение (транссфеноидальная аденомэктомия) показано при непереносимости или резистентности к агонистам дофамина, при быстром росте опухоли с угрозой потери зрения, а также при апоплексии гипофиза с неврологическими осложнениями. Эффективность хирургии выше при микроаденомах (ремиссия до 80–90 %), тогда как при макроаденомах с инвазивным ростом она снижается.

¶Лучевая терапия

Применяется редко — при неэффективности медикаментозного и хирургического лечения, а также при агрессивных или рецидивирующих опухолях. Используются стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож, кибер-нож) и фракционированная лучевая терапия. Эффект развивается медленно, в течение нескольких лет, и сопровождается риском развития гипопитуитаризма.

¶Прогноз

Прогноз при пролактиноме благоприятный. В большинстве случаев медикаментозная терапия обеспечивает стойкую нормализацию гормонального фона и контроль роста опухоли. У 15–20 % пациентов после длительной ремиссии возможна отмена терапии без рецидива гиперпролактинемии. Злокачественная трансформация пролактином наблюдается крайне редко.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Пролактинома» (эндокринология), Министерство здравоохранения Российской Федерации.
• Melmed S., Casanueva F.F., Hoffman A.R. et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2011.
• Endocrine Society Clinical Practice Guideline on Prolactinoma, 2022.
• Национальное руководство по эндокринологии под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.