Радикулопатия: причины, симптомы и лечение¶

Радикулопатия — это патологический процесс в корешках спинномозговых нервов, проявляющийся болью, нарушением чувствительности и двигательными расстройствами в зоне иннервации поражённого корешка. Термин объединяет группу заболеваний, обусловленных компрессией, воспалением, повреждением или дегенеративными изменениями корешков спинномозговых нервов на уровне выхода из позвоночного канала. По данным различных исследований, эпизоды радикулопатии в течение жизни переживают до 40–80 % взрослого населения; чаще всего поражается пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

¶Этиология и патогенез

Наиболее частая причина радикулопатии — межпозвоночная грыжа, сдавливающая корешок в фораминальном отверстии. Среди других причин:

• дегенеративные изменения фасеточных суставов и межпозвоночных дисков (спондилёз, спондилоартроз);
• стеноз позвоночного канала и фораминальный стеноз;
• остеофиты (костные разрастания);
• опухоли позвоночника и метастазы;
• инфекционные поражения (туберкулёз позвоночника, остеомиелит, эпидуральный абсцесс);
• травмы позвоночника;
• диабетическая нейропатия;
• вирусные инфекции (опоясывающий лишай с поражением ганглиев).

Патогенез связан с механической компрессией и ишемией корешка, а также с воспалительным ответом тканей, окружающих нерв. Отёк и воспаление усиливают компрессию, формируя порочный круг «боль — мышечный спазм — усиление компрессии».

¶Классификация

По уровню поражения различают:

• шейную радикулопатию (корешки C5–Th1);
• грудную радикулопатию (редкая локализация, Th1–Th12);
• пояснично-крестцовую радикулопатию (люмбоишиалгию, корешки L1–S5).

По этиологии выделяют первичные (обусловленные грыжей диска, стенозом) и вторичные (обусловленные инфекцией, опухолью, травмой, системными заболеваниями) радикулопатии. По течению — острые (до 6 недель), подострые (6–12 недель) и хронические (более 12 недель).

¶Клиническая картина

Ведущий симптом радикулопатии — корешковая (радикулярная) боль, распространяющаяся по ходу поражённого нерва вплоть до периферических отделов конечности. Особенности болевого синдрома зависят от уровня поражения:

• Пояснично-крестцовая радикулопатия (люмбоишиалгия) — боль в пояснице с иррадиацией в ягодицу, заднюю поверхность бедра, голень и стопу. Наиболее часто поражается корешок L5 (боль по наружной поверхности бедра и голени, тыльная поверхность стопы, слабость разгибания стопы и большого пальца) и S1 (боль по задней поверхности ноги, нарушение сгибания стопы, снижение ахиллова рефлекса).
• Шейная радикулопатия — боль в шее с иррадиацией в плечо, лопатку, руку и кисть; возможны парестезии, онемение, слабость мышц кисти. Поражение корешков C6–C7 встречается чаще всего.
• Грудная радикулопатия — боль в межрёберном промежутке, иногда имитирующая сердечную или лёгочную патологию.

Дополнительно характерны: усиление боли при кашле, чихании, натуживании (симптом Нери, симптом кашлевого толчка), вынужденное положение тела, ограничение подвижности, гипестезия или гиперестезия в зоне иннервации, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, при тяжёлом течении — мышечная слабость и атрофия.

¶Диагностика

Диагноз основывается на данных неврологического осмотра (выявление корешковых симптомов, зон гипестезии, изменений рефлексов, мышечной слабости). Инструментальные методы:

• МРТ позвоночника — «золотой стандарт» визуализации мягких тканей, позволяет выявить грыжи диска, стеноз, опухоли;
• КТ — при противопоказаниях к МРТ или для оценки костных структур;
• рентгенография — для выявления дегенеративных изменений, нестабильности, травматических повреждений;
• электронейромиография (ЭНМГ) — подтверждает уровень поражения, дифференцирует радикулопатию от периферической нейропатии и миопатии.

При подозрении на инфекционную или опухолевую природу проводят лабораторные исследования (СРБ, СОЭ, общий анализ крови), люмбальную пункцию, при необходимости — биопсию.

¶Лечение

Консервативная терапия является основным методом лечения подавляющего большинства радикулопатий. Она включает:

• НПВС (ибупрофен, диклофенак, нимесулид, целекоксиб) — купирование боли и воспаления;
• миорелаксанты (тизанидин, баклофен, мидокалм) — снятие мышечного спазма;
• глюкокортикоиды — эпидуральные инъекции при выраженном болевом синдроме, не поддающемся терапии НПВС;
• антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) и антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин) — при нейропатической боли;
• физиотерапия (электрофорез, УВЧ, магнитотерапия);
• лечебная физкультура — восстановление мышечного корсета, улучшение подвижности;
• массаж, мануальная терапия, тракционная терапия;
• ограничение нагрузки в острый период, ношение ортопедического корсета.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии в течение 6–12 недель, прогрессирующем неврологическом дефиците, синдроме конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, «седловидная» анестезия, двусторонняя слабость ног) — это показание к экстренной операции. Основные вмешательства: микродискэктомия, ламинэктомия, фораминотомия, спондилодез.

¶Прогноз

При пояснично-крестцовой радикулопатии, обусловленной грыжей диска, у 70–90 % пациентов наступает улучшение без операции в течение 6–12 недель. Прогноз менее благоприятен при диабетической радикулопатии, опухолевых и инфекционных поражениях, а также при длительно существующем хроническом болевом синдроме.

¶Интересные факты

• Термин «радикулит» (воспаление корешка) в русскоязычной клинической практике используется как синоним радикулопатии, хотя в современной международной классификации предпочтение отдаётся термину «радикулопатия», подчёркивающему, что в основе процесса чаще лежит компрессия, а не воспаление.
• Диабетическая радикулопатия (люмбо-крестцовая радикулопатия при сахарном диабете) часто протекает без выраженной боли, проявляясь преимущественно мышечной слабостью и атрофией, что затрудняет диагностику.

Источники:

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Б. Гехт, И. А. Завалишина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Клинические рекомендации РАМН/РНПО «Дегенеративные заболевания позвоночника».
• Chou R. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline. — Annals of Internal Medicine, 2007.
• Tarulli A. W., Raynor E. M. Lumbosacral radiculopathy and neuropathy. — Muscle & Nerve, 2007.