Разрыв аппендикса: последствия и лечение¶
Разрыв аппендикса (перфорация червеобразного отростка слепой кишки) — это осложнение острого аппендицита, при котором стенка отростка разрушается, и его содержимое (гной, каловые массы, бактерии) попадает в брюшную полость. Состояние относится к неотложным хирургическим патологиям и без операции приводит к развитию перитонита — воспаления брюшины — и сепсиса, угрожающих жизни.
¶Причины и механизм разрыва
Аппендикс — рудиментарный отросток слепой кишки длиной 5–15 см. Его просвет узкий, поэтому воспаление (аппендицит) быстро приводит к отёку стенки, накоплению гноя и повышению внутреннего давления. Если гной не находит выхода, стенка истончается, некротизируется и перфорируется.
Основные факторы риска разрыва:
- запоздалое обращение за медицинской помощью (более 36–48 часов от начала боли);
- пожилой возраст — симптомы стёрты, диагноз ставится поздно;
- детский возраст до 5 лет — тонкая стенка отростка, быстрое развитие перитонита;
- беременность — матка смещает отросток, затрудняя диагностику;
- иммунодефицитные состояния;
- обтурация просвета каловым камнем (копролитом), что ускоряет некроз.
¶Клиническая картина
До разрыва симптомы соответствуют типичному аппендициту: боль в правой подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры. После перфорации состояние резко ухудшается:
- боль становится разлитой по всей животе;
- температура поднимается до 39–40 °C, появляется озноб;
- развивается тахикардия, падает артериальное давление;
- живот напряжён, прикосновение болезненно (защитное напряжение мышц — «доскообразный живот»);
- прекращается отхождение газов и стула;
- возможна спутанность сознания — признак развивающегося сепсиса.
У детей первых лет жизни перитонит может развиться за несколько часов. У пожилых, наоборот, перфорация иногда протекает почти бессимптомно, что приводит к поздней госпитализации.
¶Осложнения
Разрыв аппендикса — причина гнойного (разлитого) перитонита. Без лечения развиваются:
- Абсцессы брюшной полости — отграниченные скопления гноя (поддиафрагмальный, тазовый, межкишечный).
- Сепсис — генерализованная инфекция с полиорганной недостаточностью.
- Пилефлебит — гнойный тромбофлебит воротной вены, одно из самых тяжёлых осложнений с высокой летальностью.
- Спаечная болезнь — формирование сращений между петлями кишки, приводящих к кишечной непроходимости.
- Абсцесс печени — при пилефлебите гнойные тромбы попадают в печень.
¶Диагностика
При подозрении на перфорацию проводятся:
- общий и биохимический анализ крови (лейкоцитоз, повышение СРБ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
- обзорная рентгенография брюшной полости — выявление свободного газа под диафрагмой (признак перфорации полого органа);
- КТ или МСКТ брюшной полости — наиболее информативный метод, позволяет обнаружить воспалённый отросток, гной и газ;
- УЗИ — вспомогательный метод, особенно у детей и беременных;
- диагностическая лапароскопия — при неясной картине.
¶Лечение
Основной метод — экстренная операция. Объём вмешательства зависит от состояния:
- Аппендэктомия — удаление отростка. При разрыве чаще выполняется открытая (лапаротомная) операция, так как лапароскопическая техника затруднена из-за гноя и спаек.
- Санация и дренирование брюшной полости — промывание растворами антисептиков, установка дренажей.
- При разлитом гнойном перитоните нередко формируют «открытый живот» — брюшную полость не ушивают наглухо, а закрывают специальной повязкой с последующими ревизиями.
После операции проводится интенсивная терапия:
- массивная антибактериальная терапия широкого спектра (комбинации цефалоспоринов с метронидазолом или фторхинолонов);
- инфузионная терапия для коррекции обезвоживания и интоксикации;
- дезинтоксикация, коррекция белкового обмена;
- контроль функции кишечника, профилактика спаек.
В тяжёлых случаях требуется подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких, гемодиализ.
¶Прогноз
Прогноз при своевременно выполненной операции в первые часы после перфорации относительно благоприятный. При развившемся разлитом гнойном перитоните и сепсисе летальность остаётся высокой — по различным данным, от 10 до 40 %, а у пациентов старше 70 лет и при поздней госпитализации — ещё выше. Ключевое значение имеет скорость обращения за помощью: любые сильные боли в животе, не проходящие более 6 часов, требуют осмотра хирурга.
¶Интересные факты
Аппендэктомия — одна из самых частых экстренных операций в мире. В России ежегодно выполняется около 1 млн подобных вмешательств. В странах с развитой медициной доля перфораций при аппендиците снижается благодаря ранней диагностике, но полностью исключить это осложнение не удаётся.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Острый аппендицит» (Минздрав России)
- Савельев В. С. «Хирургические болезни»
- Перельман М. И., Королёва Н. С. «Острый аппендицит»
- Клинические рекомендации РАХ (Российская ассоциация хирургов)
- Тихонов В. И. «Неотложная хирургия»