Разрыв сердца: причины, симптомы и последствия¶

Разрыв сердца — это повреждение (разрыв) стенки сердца, чаще всего левого желудочка, в результате которого кровь из полости сердца попадает в перикардиальную полость или соседние камеры. Состояние относится к числу наиболее тяжёлых кардиологических осложнений и в большинстве случаев приводит к тампонаде сердца и смерти, если вмешательство не оказано в течение минут.

¶Причины

Наиболее частая причина разрыва стенки сердца — острый инфаркт миокарда. Повреждённая ишемией ткань сердечной мышцы становится рыхлой и теряет механическую прочность. Разрыв обычно происходит на 3–7-й день после инфаркта, когда зона некроза достигает максимального распада, а рубцовая ткань ещё не сформировалась. Способствуют разрыву:

• трансмуральный (сквозной) инфаркт, при котором некроз захватывает всю толщу стенки;
• первое перенесённое инфарктирование (у повторно инфарктированных рубец уже частично компенсирует дефект);
• артериальная гипертензия, повышающая нагрузку на повреждённый участок;
• позднее обращение за медицинской помощью и отсутствие реперфузионной терапии;
• приём нестероидных противовоспалительных препаратов, ухудшающих заживление;
• женский пол и пожилой возраст — по данным кардиологических регистров, у женщин разрыв встречается чаще, чем у мужчин, в том числе при нетипичной симптоматике инфаркта.

К другим причинам относятся:

• Травма сердца — проникающие ранения грудной клетки (ножевые, огнестрельные), тупые травмы (автомобильные аварии, падения с высоты, удары в грудь). Ранение сердца может приводить как к наружному, так и к внутреннему разрыву стенки.
• Разрыв сухожильных хорд и папиллярных мышц — осложнение инфаркта миокарда или инфекционного эндокардита, приводящее к острой митральной регургитации.
• Аортальная диссекция — расслоение аорты с прорывом крови в перикард, имитирующее картину разрыва сердца.
• Опухоли сердца (например, миксома) и миокардиты, разрушающие мышечный слой.
• Ятрогенные повреждения — осложнения кардиохирургических вмешательств, эндоваскулярных процедур, биопсии миокарда.

¶Классификация

По механизму разрывы делят на:

По локализации различают разрывы передней стенки левого желудочка, задней стенки, межжелудочковой перегородки, правого желудочка, предсердий, а также разрывы свободной стенки с образованием сообщения между камерами (псевдоаневризма).

¶Клиническая картина

Симптомы разрыва сердца развиваются внезапно и нарастают стремительно:

• резкая боль в грудной клетке, часто с иррадиацией в спину или эпигастрий;
• внезапная слабость, холодный пот, чувство страха смерти;
• резкое падение артериального давления вплоть до коллапса и обморока;
• тахикардия, слабый нитевидный пульс;
• признаки тампонады сердца (триада Бека): гипотония, набухание шейных вен, глухие тоны сердца;
• нарушения сознания вплоть до его потери.

При разрыве межжелудочковой перегородки к перечисленным симптомам присоединяется грубый систолический шум в области грудины, признаки острой лёгочной недостаточности.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

• электрокардиографии — признаки острого инфаркта, нарушения проводимости;
• эхокардиографии — основной метод: обнаружение дефекта стенки, гемоперикарда, ложной аневризмы, нарушений сократимости;
• рентгенографии грудной клетки — расширение тени сердца, признаки гидроперикарда;
• коронарографии — для уточнения состояния коронарных артерий перед операцией;
• КТ или МРТ сердца — при неясной картине.

¶Лечение

Разрыв сердца — показание к неотложному кардиохирургическому вмешательству. Операция включает ушивание дефекта с наложением заплаты (синтетической или из собственной ткани), резекцию некротизированной зоны, при необходимости — аортокоронарное шунтирование и протезирование митрального клапана. Пациенту до операции проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, выполняют перикардиоцентез при тампонаде.

Прогноз при разрыве сердца без лечения практически всегда летальный. Даже при своевременной операции выживаемость остаётся ограниченной — по данным зарубежных и отечественных кардиохирургических центров, она составляет порядка 40–60 % в зависимости от состояния пациента и объёма повреждения. Профилактика разрыва сводится к раннему выявлению и адекватному лечению инфаркта миокарда, контролю артериального давления и отказу от нестероидных противовоспалительных препаратов в остром периоде инфаркта.

¶Интересные факты

Термин «разрыв сердца» в быту нередко употребляется в переносном смысле — как обозначение сильного эмоционального потрясения. В кардиологии под этим подразумевается именно механическое повреждение стенки сердца, хотя описаны случаи так называемого «синдрома разбитого сердца» (кардиомиопатия Такотсубо), при котором стресс вызывает обратимое нарушение сократимости миокарда без его физического разрыва.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST» (Российское кардиологическое общество)
• Рекомендации ESC по ведению острого инфаркта миокарда
• Клиническая кардиология: руководства по кардиохирургии