Седловидная деформация носа

Седловидная деформация носа — это патологическое изменение формы наружного носа, характеризующееся западением спинки носа в средней или нижней трети, что придаёт профилю характерную вогнутость, напоминающую седло. Данное состояние относится к приобретённым или врождённым деформациям носа и может сопровождаться нарушением носового дыхания, эстетическим дефектом, а в ряде случаев — функциональными расстройствами (хронический ринит, синусит, храп). Седловидная деформация является одной из наиболее частых причин обращения к оториноларингологам и пластическим хирургам для проведения ринопластики.

Этиология и патогенез

Седловидная деформация возникает вследствие разрушения или деформации костно-хрящевого каркаса носа, который в норме обеспечивает его прямую или слегка выпуклую форму. Основными структурами, отвечающими за поддержание спинки носа, являются носовые кости, верхнелатеральные хрящи и, в первую очередь, четырёхугольный хрящ перегородки носа (септальный хрящ). При повреждении или ослаблении этих элементов происходит западение спинки.

Основные причины

1. Травмы — наиболее частая причина. Переломы носовых костей, перегородки носа, а также неправильно сросшиеся переломы после травм (например, при ударе, падении, дорожно-транспортных происшествиях) приводят к деформации. При отсутствии своевременной репозиции отломков формируется стойкое западение.
2. Инфекционные заболевания — специфические инфекции, разрушающие хрящ и кость. В историческом контексте ведущей причиной был сифилис (третичный период), при котором развивается гуммозный перихондрит и некроз хряща. В настоящее время в развитых странах эта причина встречается редко, но в регионах с низким уровнем здравоохранения сохраняется. Также к инфекционным причинам относятся туберкулёз, лепра (проказа), а в некоторых случаях — тяжёлые формы рожистого воспаления.
3. Аутоиммунные и системные заболевания — гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), саркоидоз, рецидивирующий полихондрит. Эти заболевания вызывают хроническое воспаление и деструкцию хрящевой ткани, в том числе септального хряща.
4. Ятрогенные причины — последствия хирургических вмешательств. Чрезмерная резекция септального хряща при септопластике (исправлении перегородки носа) или ринопластике, а также неправильное выполнение остеотомии (перелома носовых костей) могут привести к западению спинки. Также к ятрогенным причинам относят травму при интубации трахеи или назогастральном зондировании.
5. Врождённые аномалии — редкие случаи, связанные с недоразвитием хрящевого скелета носа (например, при синдромах — синдром Биндера, синдром Дауна, расщелины нёба). Врождённая седловидная деформация часто сочетается с другими аномалиями лицевого скелета.
6. Онкологические заболевания — опухоли полости носа и околоносовых пазух (например, плоскоклеточный рак, аденокарцинома), а также их лечение (лучевая терапия) могут вызывать деструкцию хряща и кости.

Патогенез

В основе патогенеза лежит потеря опоры для спинки носа. Четырёхугольный хрящ перегородки носа выполняет роль «столба», поддерживающего спинку. При его разрушении (вследствие травмы, инфекции, аутоиммунного воспаления) или удалении (при операции) верхние отделы спинки теряют жёсткость и западают. Компенсаторно может развиться утолщение кожи и подкожной клетчатки в области западения, что усугубляет эстетический дефект. При травмах также возможно смещение носовых костей, что приводит к дополнительной деформации.

Классификация

Седловидная деформация классифицируется по нескольким признакам.

По степени тяжести

• Лёгкая степень — западение спинки носа незначительное, менее 3 мм, функциональные нарушения минимальны или отсутствуют. Часто пациенты обращаются только по эстетическим причинам.
• Средняя степень — западение от 3 до 6 мм, сопровождается умеренным нарушением носового дыхания (затруднение вдоха, ощущение заложенности). Может быть видимая деформация профиля.
• Тяжёлая степень — западение более 6 мм, значительное искривление спинки, часто сочетается с деформацией кончика носа (опущение, расширение). Выраженное нарушение дыхания, возможны хронические синуситы, храп, апноэ во сне.

По локализации

• Верхняя треть — западение в области переносицы (у корня носа). Встречается реже, чаще связано с травмами носовых костей.
• Средняя треть — наиболее типичная локализация, западение на уровне середины спинки. Обычно связано с повреждением септального хряща.
• Нижняя треть — западение в области кончика носа, часто сочетается с его опущением (колумеллярная ретракция).

По этиологии

• Травматическая — наиболее распространённая.
• Инфекционная — сифилитическая, туберкулёзная и др.
• Аутоиммунная — при гранулематозе с полиангиитом и др.
• Ятрогенная — послеоперационная.
• Врождённая — редкая.

Клиническая картина

Основным симптомом является визуальное западение спинки носа, которое становится заметным при осмотре в профиль. Пациенты также могут жаловаться на:

• Затруднение носового дыхания, особенно на вдохе;
• Ощущение «заложенности» носа, не связанное с насморком;
• Хронический ринит или синусит (из-за нарушения аэродинамики носовых ходов);
• Храп, апноэ во сне (при тяжёлых формах);
• Эстетический дискомфорт, снижение самооценки, социальную изоляцию.

При осмотре врач-оториноларинголог (ЛОР) или пластический хирург оценивает форму носа, пальпирует спинку, проверяет проходимость носовых ходов (передняя риноскопия). Часто проводится эндоскопическое исследование полости носа для оценки состояния перегородки и носовых раковин. Для уточнения степени деформации и планирования операции назначается компьютерная томография (КТ) лицевого скелета.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

• Анамнеза — выяснение причины (травма, операция, инфекции, системные заболевания);
• Физикального осмотра — визуальная оценка, пальпация, риноскопия;
• Инструментальных методов — КТ лицевого скелета (золотой стандарт для оценки костно-хрящевых структур), МРТ (при подозрении на опухоли или воспалительные процессы);
• Лабораторных исследований — при подозрении на инфекционную или аутоиммунную природу (серологические тесты на сифилис, туберкулёз, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) при гранулематозе с полиангиитом).

Дифференциальная диагностика проводится с другими деформациями носа (например, «клювовидная» деформация, «нос боксёра»), а также с опухолями и воспалительными заболеваниями.

Лечение

Лечение седловидной деформации носа преимущественно хирургическое. Консервативная терапия возможна только при лёгких формах, вызванных обратимыми причинами (например, при отёке после травмы — холод, противовоспалительные препараты). Однако стойкая деформация требует оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение

Основной метод — ринопластика (коррекция формы носа) с восстановлением каркаса. В зависимости от степени деформации и состояния тканей применяются следующие техники:

• Аутологичная трансплантация хряща — наиболее распространённый метод. Используется собственный хрящ пациента, обычно из ушной раковины (конхальный хрящ) или рёберного хряща (чаще VII ребро). Трансплантат фиксируется к спинке носа, восполняя западение. При небольших дефектах может использоваться хрящ перегородки носа, если он не повреждён.
• Костная пластика — при тяжёлых деформациях, когда требуется восстановление костной основы. Используются костные трансплантаты (из рёбер, черепа, подвздошной кости) или синтетические имплантаты (например, из пористого полиэтилена — Medpor). Однако синтетические материалы имеют риск отторжения, инфицирования и миграции.
• Комбинированные методы — сочетание хрящевой и костной пластики, а также остеотомии (перелом носовых костей для коррекции их положения).
• Эндоназальный доступ — операция выполняется через разрезы внутри носа, что позволяет избежать наружных рубцов. Применяется при лёгких и средних деформациях.
• Открытая ринопластика — доступ через разрез на колумелле (кожной перегородке между ноздрями). Используется при сложных деформациях, когда требуется хороший обзор операционного поля.

Операция проводится под общей или местной анестезией, длится от 1 до 3 часов. После операции накладывается гипсовая повязка на 7–10 дней, пациент носит шину для фиксации. Восстановление занимает 2–4 недели, полный результат оценивается через 6–12 месяцев.

Консервативное лечение

При лёгких формах, вызванных, например, отёком после травмы, может быть достаточно противовоспалительной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты, местные кортикостероиды) и физиотерапии (УВЧ, лазер). При инфекционных причинах (сифилис, туберкулёз) проводится специфическая антибактериальная терапия, после чего может быть выполнена пластическая операция. При аутоиммунных заболеваниях (гранулематоз с полиангиитом) лечение проводится иммуносупрессорами (глюкокортикоиды, циклофосфамид), а ринопластика возможна только после достижения ремиссии.

Прогноз

Прогноз при своевременном и правильно выполненном хирургическом лечении благоприятный. Восстановление формы носа и функции дыхания достигается в 85–95% случаев. Возможны осложнения: инфицирование, отторжение трансплантата, рецидив деформации, образование рубцов, нарушение чувствительности кожи носа. При нелечённой седловидной деформации прогрессирование функциональных нарушений (хронический синусит, апноэ) может привести к ухудшению качества жизни.

Исторические аспекты

Седловидная деформация носа была известна с древности. В Средние века и в эпоху Возрождения она часто ассоциировалась с сифилисом, что привело к стигматизации пациентов. Первые попытки хирургической коррекции предпринимались ещё в XIX веке, но успешные результаты стали возможны только с развитием анестезии, антисептики и пластической хирургии в XX веке. Значительный вклад в разработку методов ринопластики внесли такие хирурги, как Жак Жозеф (Jacques Joseph) в Германии и Гарольд Гиллис (Harold Gillies) в Великобритании.

Профилактика

Профилактика седловидной деформации включает:

• Своевременное лечение травм носа (репозиция отломков в первые 7–10 дней);
• Аккуратное выполнение ринопластики и септопластики с сохранением достаточного объёма хряща;
• Лечение инфекционных заболеваний (сифилис, туберкулёз) на ранних стадиях;
• Контроль аутоиммунных заболеваний с помощью ревматолога;
• Использование защитных шлемов и масок при занятиях контактными видами спорта.