Сердечный кашель как симптом¶
Сердечный кашель — это рефлекторный кашлевой акт, возникающий вследствие застойных явлений в малом круге кровообращения и патологии левых отделов сердца, а не из-за воспаления или раздражения дыхательных путей. Такой кашель не является самостоятельным заболеванием: он выступает вторичным симптомом сердечной недостаточности, пороков клапанов, кардиомиопатии и других кардиологических состояний. В клинической практике его относят к так называемым «кардиальным маскам» — случаям, когда болезнь сердца проявляется преимущественно респираторными жалобами, что нередко приводит к ошибочной диагностике бронхита, астмы или трахеита.
¶Механизм возникновения
Основу сердечного кашля составляет застой крови в лёгочных венах и капиллярах, развивающийся при снижении сократительной способности левого желудочка или затруднении оттока крови из левого предсердия. Повышение гидростатического давления в лёгочных капиллярах ведёт к пропотеванию жидкости в интерстиций и альвеолы, отёку слизистой бронхов и раздражению кашлевых рецепторов, расположенных в стенках дыхательных путей и в плевре.
Дополнительными факторами служат:
- увеличение левого предсердия при митральных пороках, которое механически сдавливает бронхи и трахею;
- застой в лёгочном круге при недостаточности кровообращения;
- раздражение диафрагмального и блуждающего нервов увеличенным сердцем;
- приём некоторых лекарственных средств, например ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, вызывающих сухой кашель как побочный эффект.
¶Клинические особенности
Сердечный кашель имеет ряд отличительных признаков, позволяющих заподозрить его кардиологическое происхождение:
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Характер | Чаще сухой, иногда с небольшим количеством пенистой мокроты |
| Время появления | Ночью или в положении лежа, после физической нагрузки |
| Связь с положением тела | Усиливается в горизонтальном положении, уменьшается сидя |
| Сопутствующие симптомы | Одышка, отёки ног, цианоз, слабость, сердцебиение |
| Эффект от терапии | Ослабевает при лечении сердечной недостаточности, а не бронхолитиками |
Особенно характерен ночной кашель: в горизонтальном положении венозный возврат к сердцу увеличивается, а застой в лёгких усиливается. Больной нередко вынужден принимать полусидячее положение для облегчения дыхания. При тяжёлом течении возможны приступы сердечной астмы — удушья с клокочущим дыханием и выделением пенистой розовой мокроты, что требует неотложной помощи.
¶Заболевания, при которых возникает
Сердечный кашель сопровождает широкий круг кардиологических патологий:
- Хроническая сердечная недостаточность — наиболее частая причина; кашель сочетается с одышкой и снижением переносимости нагрузок.
- Митральный стеноз и другие клапанные пороки — за счёт застоя в левом предсердии и его увеличения.
- Ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт миокарда с формированием кардиосклероза.
- Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия.
- Артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка.
- Миокардит и другие воспалительные поражения сердечной мышцы.
- Констриктивный перикардит, затрудняющий наполнение сердца.
¶Диагностика
Распознавание сердечного кашля строится на сопоставлении жалоб, данных осмотра и инструментальных исследований. Ключевую роль играет выявление основного кардиологического заболевания.
Основные методы:
- сбор анамнеза с уточнением связи кашля с положением тела и нагрузкой;
- физикальное обследование — аускультация сердца и лёгких, выявление влажных хрипов в нижних отделах, отёков, набухания шейных вен;
- электрокардиография и эхокардиография для оценки структуры и функции сердца;
- рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки — признаки застоя, расширение границ сердца;
- лабораторные анализы, включая определение натрийуретических пептидов;
- спирометрия и другие исследования для исключения бронхолёгочной патологии.
Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью лёгких, гастроэзофагеальным рефлюксом, кашлем курильщика и лекарственным кашлем.
¶Лечение
Терапия сердечного кашля направлена на устранение его причины — основного заболевания сердца. Симптоматическое подавление кашля противокашлевыми средствами неэффективно и может быть вредным, поскольку не устраняет застой в малом круге кровообращения.
Основные направления лечения:
- медикаментозная терапия сердечной недостаточности — диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или сартаны, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
- при непереносимости ингибиторов АПФ — замена их на препараты других групп;
- хирургическое лечение пороков клапанов, коронарное шунтирование при ишемической болезни;
- ограничение соли и жидкости, контроль массы тела, дозированная физическая активность;
- при приступе сердечной астмы — неотложные мероприятия, включая нитраты, диуретики, кислородотерапию.
Прогноз определяется тяжестью основного заболевания и своевременностью его лечения. Адекватная кардиологическая терапия обычно приводит к ослаблению или исчезновению кашля.
¶Значение в клинической практике
Сердечный кашель часто становится первым поводом обращения к врачу, при этом пациенты длительно и безуспешно лечатся от «бронхита» или «простуды». Настороженность в отношении кардиальной природы кашля позволяет раньше выявить сердечную недостаточность и начать правильное лечение. Особенно важно учитывать этот симптом у людей старшего возраста, у пациентов с артериальной гипертензией, перенесённым инфарктом миокарда и пороками сердца.
Источники: руководства по кардиологии и внутренним болезням, клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, учебные пособия по пропедевтике внутренних болезней.