Синдром карпального канала¶
Синдром карпального канала (СКК, туннельный синдром запястья) — компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва в области запястья, обусловленная сдавлением нерва в анатомически ограниченном пространстве — карпальном (запястном) канале. Клинически проявляется болью, онемением и парестезиями в I–IV пальцах кисти, а в запущенных случаях — слабостью и атрофией мышц возвышения большого пальца. По данным различных исследований, распространенность СКК в общей популяции составляет от 1 до 5 %, с пиком заболеваемости в возрасте 45–60 лет; женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин.
¶Анатомия карпального канала
Карпальный канал — это фиброзно-костный туннель, расположенный на ладонной поверхности запястья. Его дно и стенки образованы костями запястья (ладьевидная, полулунная, трёхгранная и головчатая кости), а сверху канал перекрыт плотной поперечной связкой запястья (retinaculum flexorum). Через канал проходят девять сухожилий сгибателей пальцев (по четыре — сгибателя пальцев и сгибателя большого пальца) и срединный нерв. Объём канала ограничен, поэтому любое увеличение содержимого или утолщение стенок приводит к повышению внутритуннельного давления и сдавлению нерва.
Срединный нерв формируется из ветвей медиального и латерального пучков сплетения (C5–Th1) и иннервирует мышцы-разгибатели предплечья, затем проходит через карпальный канал к ладонной поверхности кисти. Он обеспечивает чувствительность ладонной поверхности I–IV пальцев и иннервирует несколько мышц кисти, отвечающих за противопоставление большого пальца и отведение мизинца.
¶Причины и факторы риска
Причины повышения давления в карпальном канале делятся на местные и системные.
К местным относят:
- переломы и вывихи костей запястья;
- теносиновиты (воспаление синовиальных оболочек сухожилий);
- доброкачественные опухоли и кисты (ганглии) в области запястья;
- последствия травм и операций на кисти.
К системным факторам относят:
- беременность (СКК развивается у 30–60 % беременных, обычно во втором-третьем триместре, и часто регрессирует после родов);
- сахарный диабет (риск повышается в 2–3 раза);
- ревматоидный артрит и другие системные заболевания соединительной ткани;
- гипотиреоз;
- ожирение (индекс массы тела более 30 повышает риск в 2,5–3 раза);
- акромегалия;
- хроническая почечная недостаточность, особенно у пациентов на гемодиализе.
Профессиональные факторы риска включают монотонную работу кистью с повторяющимися сгибательно-разгибательными движениями (работа на конвейере, за компьютером, с вибрирующим инструментом). Однако результаты эпидемиологических исследований по поводу связи между работой за компьютером и СКК остаются противоречивыми: ряд исследований не подтвердил повышенного риска у офисных работников.
¶Клиническая картина
Основные симптомы СКК:
- боль и парестезии (онемение, покалывание, «ползание мурашек») в I–IV пальцах и ладони, чаще по ночам (ночные парестезии — ранний и характерный признак);
- иррадиация боли в предплечье, плечо, шею;
- слабость при захвате предметов, «выпадение» предметов из рук;
- атрофия мышц возвышения большого пальца при длительном течении.
Симптом Тинеля (появление парестезий при перкуссии над карпальным каналом) и симптом Фалена (усиление симптомов при максимальном сгибании запястья в течение 60 секунд) используются как клинические тесты. Электродиагностическое исследование (электронейромиография) подтверждает диагноз, показывая замедление скорости проведения импульса по срединному нерву на уровне запястья.
¶Лечение
На ранних стадиях применяется консервативная терапия: ношение ортеза (шины) на запястье, особенно ночью, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероидные инъекции в карпальный канал, физиотерапия, изменение нагрузки на кисть. Инъекции кортикостероидов дают краткосрочное улучшение у большинства пациентов.
При неэффективности консервативного лечения (обычно в течение 3–6 месяцев) или при наличии признаков атрофии мышц показано хирургическое лечение — декомпрессия карпального канала (рассечение поперечной связки запястья). Операция выполняется открытым или эндоскопическим доступом; оба метода сопоставимы по эффективности (улучшение наступает у 70–90 % пациентов).
¶Прогноз
При своевременном лечении прогноз благоприятный. После хирургической декомпрессии симптомы, как правило, регрессируют в течение нескольких недель-месяцев; полное восстановление чувствительности может занять до года. Рецидивы после операции редки.
¶СКК в России
В российской клинической практике синдром карпального канала включён в номенклатуру специальностей как проявление туннельных нейропатий верхних конечностей. Диагностика и лечение проводятся врачами-неврологами и нейрохирургами в рамках системы обязательного медицинского страхования; при отсутствии показаний к экстренной операции пациенты наблюдаются амбулаторно.
¶Интересные факты
Синдром карпального канала стал одним из первых заболеваний, официально признанных в США профессиональным (в 1982 году Американской ассоциацией медицинской гигиены). В 2000-х годах число обращений по поводу СКК в промышленно развитых странах выросло, что было связано с распространением компьютеров, однако дальнейшие исследования показали: основными факторами риска остаются возраст, пол, сопутствующие заболевания, а не сам факт работы за компьютером.
Источники:
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Клинические рекомендации «Туннельные нейропатии верхних конечностей», Российское общество неврологов.
- Hughes R. A. N. Peripheral nerve disorders // Handbook of Clinical Neurology.
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice Guideline on Carpal Tunnel Syndrome.