Открыть сервис
Главная → Блог → Синдром системного воспалительного ответа

Синдром системного воспалительного ответа

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, англ. Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) — это патологическое состояние, представляющее собой генерализованную (системную) воспалительную реакцию организма в ответ на воздействие различных повреждающих факторов инфекционной или неинфекционной природы. ССВО характеризуется неспецифическими клиническими и лабораторными признаками, указывающими на активацию иммунной системы и эндотелия сосудов. Данный синдром не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой клинический феномен, который может предшествовать развитию сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, а также возникать при травмах, ожогах, панкреатите, обширных оперативных вмешательствах и других критических состояниях. Концепция ССВО была впервые формализована в 1991 году на согласительной конференции Американского колледжа торакальных врачей и Общества специалистов по критической медицине (ACCP/SCCM) для унификации диагностики и лечения сепсиса.

История

До введения термина «синдром системного воспалительного ответа» в клиническую практику врачи сталкивались с трудностями в дифференцировке инфекционного и неинфекционного воспаления. В 1991 году на согласительной конференции ACCP/SCCM в Чикаго было предложено определение ССВО как клинического ответа на неспецифический стресс, проявляющегося двумя или более из следующих признаков: температура тела >38 °C или <36 °C, частота сердечных сокращений >90 ударов в минуту, частота дыхания >20 в минуту или парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂) <32 мм рт. ст., количество лейкоцитов в крови >12×10⁹/л или <4×10⁹/л, либо наличие >10% незрелых форм нейтрофилов. Эти критерии были разработаны для раннего выявления пациентов с риском развития сепсиса и последующей органной дисфункции. В 2001 году на конференции в Вашингтоне критерии были уточнены, но основные принципы остались неизменными. В 2016 году Международная группа по определению сепсиса (Sepsis-3) предложила новую концепцию, сместив акцент с ССВО на оценку органной дисфункции по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), однако ССВО продолжает использоваться в клинической практике как скрининговый инструмент, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Этиология и патогенез

Причины развития

ССВО может быть вызван как инфекционными, так и неинфекционными факторами. К инфекционным причинам относятся бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные инфекции, которые при генерализации процесса приводят к сепсису. Неинфекционные причины включают:

Патогенетические механизмы

В основе развития ССВО лежит активация врожденного иммунитета через паттерн-распознающие рецепторы (PRR), такие как Toll-подобные рецепторы (TLR) и NOD-подобные рецепторы (NLR). При контакте с патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (PAMP) при инфекции или с молекулярными паттернами повреждения (DAMP) при неинфекционных процессах запускается каскад воспалительных реакций. Ключевую роль играют провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), интерлейкины IL-1, IL-6, IL-8. Они вызывают активацию эндотелия, повышение проницаемости сосудов, миграцию лейкоцитов в ткани, а также системные эффекты — лихорадку, тахикардию, тахипноэ, лейкоцитоз. При неадекватном контроле воспалительный ответ может стать чрезмерным, что приводит к повреждению собственных тканей, развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и полиорганной недостаточности.

Классификация

ССВО классифицируется по этиологическому фактору и степени тяжести. По происхождению выделяют:

  • Инфекционный ССВО (сепсис) — при наличии подтвержденной или предполагаемой инфекции;
  • Неинфекционный ССВО — при травмах, ожогах, панкреатите и других асептических состояниях.

По клиническому течению различают:

  • Компенсированный ССВО — характеризуется обратимыми изменениями, при своевременном лечении регрессирует;
  • Декомпенсированный ССВО — сопровождается органной дисфункцией, может переходить в тяжелый сепсис или септический шок.

В рамках концепции Sepsis-3 выделяют:

  • Сепсис — жизнеугрожающая органная дисфункция, обусловленная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (оценка по шкале SOFA ≥2 балла);
  • Септический шок — сепсис с сохраняющейся гипотензией, требующей вазопрессорной поддержки, и гиперлактатемией.

Диагностика

Диагноз ССВО устанавливается на основании клинических и лабораторных критериев, принятых на конференции ACCP/SCCM (1991). Для постановки диагноза необходимо наличие не менее двух из следующих признаков:

КритерийЗначение
Температура тела>38 °C или <36 °C
Частота сердечных сокращений>90 ударов в минуту
Частота дыхания>20 в минуту или PaCO₂ <32 мм рт. ст.
Количество лейкоцитов в крови>12×10⁹/л или <4×10⁹/л, либо >10% незрелых форм

Дополнительные лабораторные маркеры включают: уровень прокальцитонина (повышение при инфекционном генезе), С-реактивного белка, интерлейкина-6, лактата (признак тканевой гипоперфузии). Для оценки органной дисфункции применяются шкалы SOFA и qSOFA (quick SOFA), последняя включает три критерия: нарушение сознания, систолическое артериальное давление ≤100 мм рт. ст., частота дыхания ≥22 в минуту.

Дифференциальная диагностика проводится с другими состояниями, сопровождающимися системными проявлениями: острым коронарным синдромом, тромбоэмболией легочной артерии, анафилаксией, тиреотоксическим кризом, злокачественным нейролептическим синдромом.

Лечение

Терапия ССВО направлена на устранение причины, коррекцию гемодинамических нарушений и поддержание функции жизненно важных органов. Основные принципы:

  • Этиотропная терапия: при инфекционном генезе — назначение антибиотиков широкого спектра действия после забора биоматериала для микробиологического исследования; при неинфекционном — устранение повреждающего фактора (хирургическая обработка ран, дренирование очагов, удаление некротизированных тканей).
  • Инфузионная терапия: внутривенное введение кристаллоидных растворов (сбалансированные растворы, физиологический раствор) для поддержания адекватного объема циркулирующей крови и артериального давления.
  • Вазопрессорная поддержка: при неэффективности инфузионной терапии и сохраняющейся гипотензии — норадреналин, дофамин.
  • Респираторная поддержка: оксигенотерапия, при необходимости — искусственная вентиляция легких с протективным режимом.
  • Коррекция метаболических нарушений: контроль гликемии, коррекция электролитного баланса, нутритивная поддержка.
  • Адъювантная терапия: кортикостероиды (при септическом шоке), активированный протеин C (в настоящее время применяется ограниченно из-за риска кровотечений), иммуномодуляторы (в стадии клинических исследований).

Прогноз и осложнения

Прогноз при ССВО зависит от этиологии, своевременности начала лечения, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний. При своевременной терапии компенсированный ССВО может регрессировать без последствий. Однако при прогрессировании развиваются тяжелые осложнения:

  • Сепсис и септический шок;
  • Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) — поражение двух и более систем органов (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, гемостаза);
  • ДВС-синдром;
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
  • Острая почечная недостаточность;
  • Энцефалопатия.

Летальность при ССВО без органной дисфункции составляет около 10%, при сепсисе — 20–30%, при септическом шоке — 40–60%.

Эпидемиология

ССВО является частым состоянием в отделениях реанимации и интенсивной терапии. По данным различных исследований, частота ССВО среди госпитализированных пациентов варьирует от 10% до 30%, в отделениях реанимации — до 50–70%. В Российской Федерации точные эпидемиологические данные ограничены, однако по оценкам, сепсис (как инфекционный вариант ССВО) ежегодно диагностируется у 1–2% пациентов в стационарах. ССВО чаще развивается у пожилых людей, пациентов с иммунодефицитами, хроническими заболеваниями (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, онкологические заболевания), а также после обширных операций.

Современные подходы и исследования

В последние годы активно изучаются биомаркеры для ранней диагностики ССВО и дифференцировки его инфекционного и неинфекционного генеза. Прокальцитонин остается наиболее изученным маркером, позволяющим снизить необоснованное назначение антибиотиков. Разрабатываются методы иммуномодулирующей терапии, направленные на подавление чрезмерного воспалительного ответа (антагонисты рецепторов IL-1, ингибиторы TNF-α, блокаторы TLR). Внедряются алгоритмы прогнозирования на основе искусственного интеллекта, анализирующие динамику витальных показателей и лабораторных данных. В России исследования в этой области проводятся в рамках Национального консенсуса по сепсису, координируемого Федеральным научно-клиническим центром реаниматологии и реабилитологии.

Источники

  1. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101(6):1644-1655.
  2. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
  3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Методические рекомендации. Москва, 2004.
  4. Долгих В.Т., Мороз В.В., Голубев А.М. Синдром системного воспалительного ответа: патогенез, диагностика, лечение. Анестезиология и реаниматология. 2010;(5):4-12.
  5. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C., et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29(4):530-538.
  6. Руднов В.А., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Б.Р. Сепсис: современные подходы к диагностике и интенсивной терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016;18(1):10-20.

Похожие материалы

Загружаем BFOmetr…