Синдром Стилла у взрослых и детей¶
Синдром Стилла — системное аутоиммунное заболевание из группы аутовоспалительных процессов, проявляющееся сочетанием высокой лихорадки, артралгии или артрита, характерной сыпи и повышением уровня ферритина в крови. Впервые описан английским педиатром Джорджем Фредериком Стиллом в 1897 году. В современной медицине различают две формы: системный ювенильный идиопатический артрит (у детей) и синдром Стилла у взрослых (болезнь Висслера — Фанкони), выделенный в самостоятельную нозологическую единицу в 1971 году.
¶История изучения
Джордж Фредерик Стилл в 1897 году описал у 22 детей форму артрита, отличавшуюся от ревматоидного артрита взрослых: сочетание поражения суставов с лихорадкой, увеличением лимфатических узлов и селезёнки. В 1971 году американский врач Эрик Байуотерс с соавторами описал аналогичный симптомокомплекс у 14 взрослых пациентов, предложив термин «синдром Стилла у взрослых». В 1973 году швейцарский врач Э. Висслер и французский врач А. Фанкони независимо описали сходную клиническую картину, поэтому в европейской литературе долгое время использовалось название «болезнь Висслера — Фанкони».
¶Эпидемиология
Заболевание относится к редким (орфанным). Распространённость синдрома Стилла у взрослых оценивается в пределах от 1 до 3 случаев на 1 млн населения. Заболеваемость имеет два возрастных пика: у детей в возрасте 1–5 лет и у взрослых в возрасте 16–35 лет. Мужчины и женщины болеют с примерно равной частотой, в отличие от многих других аутоиммунных заболеваний.
¶Этиология и патогенез
Точная причина заболевания не установлена. Рассматривается роль наследственной предрасположенности, связанной с определёнными аллелями главного комплекса гистосовместимости, а также провоцирующих факторов: вирусных и бактериальных инфекций, стресса, травм. В основе патогенеза лежит дисрегуляция врождённого иммунитета с избыточной продукцией провоспалительных цитокинов — интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-18 и фактора некроза опухоли. Именно с активностью интерлейкина-1 и интерлейкина-6 связывают ключевые симптомы: лихорадку, сыпь и гиперферритинемию.
¶Клиническая картина
Основные признаки синдрома Стилла:
- Лихорадка — высокая, часто с двумя пиками в течение суток, сопровождается ознобом и профузным потоотделением.
- Сыпь — розовые или бледно-красные пятна и папулы, преимущественно на туловище и конечностях, появляются на высоте лихорадки и исчезают при её снижении.
- Суставной синдром — артралгии или артрит, чаще поражаются коленные, лучезапястные и голеностопные суставы.
- Мышечные боли — миалгии, нередко выраженные.
- Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия — увеличение лимфатических узлов, печени и селезёнки.
- Серозит — плеврит или перикардит.
Характерный лабораторный признак — резкое повышение уровня ферритина в сыворотке крови, иногда в десятки раз, при относительно умеренном повышении СОЭ и С-реактивного белка. В анализе крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофилёз, анемия, тромбоцитоз. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, как правило, отсутствуют.
¶Классификация и диагностика
Общепринятых критериев диагностики несколько. Наиболее применяются критерии Ямагути (1992), включающие большие и малые признаки:
| Большие критерии | Малые критерии |
|---|---|
| Лихорадка ≥ 39 °C, длительностью ≥ 1 недели | Боль в горле |
| Артралгия ≥ 2 недель | Лимфаденопатия или спленомегалия |
| Типичная сыпь | Нарушение функции печени |
| Лейкоцитоз ≥ 10 × 10⁹/л с нейтрофилёзом ≥ 80 % | Отрицательные ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела |
Для постановки диагноза требуется наличие 5 признаков, из которых не менее 2 — большие. Обязательно исключение инфекций, злокачественных новообразований (особенно лимфом) и других системных заболеваний.
¶Осложнения
Наиболее грозное осложнение — гемофагоцитарный синдром (реактивный гемофагоцитоз), развивающийся вследствие неконтролируемой активации макрофагов и цитотоксических лимфоцитов. Он проявляется цитопенией, резким ростом ферритина, нарушением функции печени и высоким риском летального исхода. Другие осложнения: амилоидоз, деструктивный артрит, поражение лёгких, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание.
¶Лечение
Терапия строится ступенчато:
- Нестероидные противовоспалительные препараты — применяются ограниченно из-за недостаточной эффективности.
- Глюкокортикостероиды — основа лечения, применяются в средних и высоких дозах с постепенным снижением.
- Базисные препараты — метотрексат, циклоспорин, азатиоприн.
- Генно-инженерные биологические препараты — антагонисты интерлейкина-1 (анакинра, канакинумаб) и блокаторы рецепторов интерлейкина-6 (тоцилизумаб). Эти средства существенно изменили прогноз при тяжёлых формах.
¶Прогноз
При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз относительно благоприятный. Выделяют три варианта течения: моноциклический (единственный эпизод с полной ремиссией), интермиттирующий (рецидивы с ремиссиями) и хронический (постоянная активность с прогрессированием). Наиболее неблагоприятен хронический суставной вариант с развитием деструктивного артрита. Летальность в отсутствие лечения гемофагоцитарного синдрома остаётся высокой.
¶Значение
Синдром Стилла остаётся сложным для диагностики заболеванием, требующим междисциплинарного подхода с участием ревматологов, гематологов и инфекционистов. Изучение его патогенеза способствовало пониманию механизмов аутовоспаления и разработке класса препаратов, блокирующих ключевые цитокины, что нашло применение и при других редких заболеваниях.
Источники: клинические рекомендации по системному ювенильному идиопатическому артриту; публикации по синдрому Стилла у взрослых (Yamaguchi M. et al., 1992; Fautrel B., 2008); руководства по ревматологии; материалы медицинских обзоров по аутовоспалительным заболеваниям.