Склеродермический почечный криз

Склеродермический почечный криз — это жизнеугрожающее осложнение системной склеродермии, характеризующееся внезапным и быстрым развитием злокачественной артериальной гипертензии (резкое повышение артериального давления) и острой почечной недостаточностью, часто с признаками тромботической микроангиопатии. Патогенетически связан с поражением мелких сосудов почек, приводящим к ишемии коркового слоя и активации ренин-ангиотензиновой системы. Без своевременного лечения летальность достигает высоких значений, однако внедрение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) радикально улучшило прогноз.

История изучения

Впервые клиническая картина почечного поражения при системной склеродермии была описана в середине XX века. В 1952 году американский патолог Роберт М. Хептинсталл (Robert M. Heptinstall) в своих работах выделил характерные сосудистые изменения в почках пациентов с системной склеродермией. В 1960-х годах было установлено, что быстрое прогрессирование почечной недостаточности на фоне гипертензии является специфическим синдромом, а не просто терминальной стадией болезни. Термин «склеродермический почечный криз» (Scleroderma renal crisis) вошёл в медицинскую литературу в 1970-х годах.

До 1980-х годов прогноз при данном осложнении был крайне неблагоприятным: смертность в течение года превышала 80 %. Переломным моментом стало применение ингибиторов АПФ (в частности, каптоприла) в 1979 году, что позволило контролировать гипертензию и замедлить прогрессирование почечной недостаточности. В последующие десятилетия были разработаны протоколы ранней диагностики и агрессивной антигипертензивной терапии, что снизило летальность до 10–30 %.

Эпидемиология

Склеродермический почечный крик развивается у 5–15 % пациентов с системной склеродермией. Риск значительно выше при диффузной форме заболевания (до 20–25 %), чем при лимитированной (около 2–5 %). Факторами риска являются:

• диффузный кожный фиброз (быстрое прогрессирование склеродермы);
• наличие антител к РНК-полимеразе III (анти-RNAP III);
• недавнее начало или увеличение дозы глюкокортикостероидов (особенно преднизолона в дозе более 15 мг/сут);
• мужской пол;
• афроамериканское происхождение (по данным зарубежных исследований);
• наличие перикардита или застойной сердечной недостаточности.

Пик заболеваемости приходится на первые 3–5 лет после дебюта системной склеродермии, однако криз может развиться и на более поздних стадиях.

Патогенез

В основе склеродермического почечного криза лежит поражение мелких артерий и артериол почек — так называемая склеродермическая васкулопатия. Ключевые механизмы включают:

1. Эндотелиальная дисфункция и пролиферация интимы. Под действием неизвестных триггеров (возможно, аутоиммунных) происходит повреждение эндотелия, что стимулирует миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов в сосудистой стенке. Это приводит к утолщению интимы и сужению просвета сосудов.
2. Вазоспазм и ишемия. Спазм мелких артерий (аналогичный феномену Рейно) усугубляет ишемию коркового вещества почки. Ишемия стимулирует юкстагломерулярный аппарат к выбросу ренина.
3. Гиперактивация ренин-ангиотензиновой системы. Ренин превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием АПФ образует ангиотензин II — мощный вазоконстриктор. Это вызывает системную гипертензию и ещё большее сужение почечных сосудов, замыкая порочный круг.
4. Тромботическая микроангиопатия. Вследствие повреждения эндотелия и нарушения кровотока активируется тромбоцитарное звено гемостаза, что ведёт к образованию микротромбов в капиллярах клубочков. Это проявляется микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией.

Таким образом, склеродермический почечный криз представляет собой сочетание злокачественной гипертензии, острого повреждения почек и тромботической микроангиопатии.

Клиническая картина

Склеродермический почечный криз развивается, как правило, остро — в течение нескольких дней или недель. Основные симптомы:

• Артериальная гипертензия. Артериальное давление (АД) резко повышается, часто до значений 200/120 мм рт. ст. и выше. У небольшой части пациентов (около 10 %) криз протекает с нормальным или умеренно повышенным АД — так называемый нормотензивный вариант.
• Почечные проявления. Олигурия (уменьшение объёма мочи) вплоть до анурии, быстрое нарастание уровня креатинина и мочевины в крови, протеинурия (обычно умеренная), гематурия.
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия. Характеризуется появлением фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) в мазке крови, повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), снижением гаптоглобина.
• Тромбоцитопения. Снижение числа тромбоцитов (обычно от 50 до 100×10⁹/л).
• Гиперренинемия. Значительное повышение активности ренина плазмы (в 10–20 раз выше нормы).
• Системные проявления. Головная боль, нарушения зрения (из-за гипертензивной ретинопатии), одышка, отёки, энцефалопатия (вплоть до судорог и комы).

У части пациентов кризу предшествует нарастание кожного отёка и артралгий. Нередко отмечается связь с приёмом кортикостероидов.

Диагностика

Диагноз склеродермического почечного криза ставится на основании клинической картины и лабораторных данных. Критерии включают:

• наличие системной склеродермии (особенно диффузной формы);
• острое повышение АД (систолическое > 150 мм рт. ст., диастолическое > 85 мм рт. ст.);
• быстрое нарастание креатинина (увеличение более чем на 50 % от исходного за несколько дней);
• признаки тромботической микроангиопатии (шизоциты, повышение ЛДГ, тромбоцитопения);
• гиперренинемия.

Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами острой почечной недостаточности и злокачественной гипертензии: гломерулонефритами, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, гемолитико-уремическим синдромом, лекарственными поражениями почек. Биопсия почки обычно не требуется для установления диагноза, но может быть выполнена для исключения альтернативных причин. Характерные гистологические изменения включают фибриноидный некроз артериол, пролиферацию интимы, ишемическую атрофию канальцев и микротромбы.

Лечение

Лечение склеродермического почечного криза требует неотложной госпитализации в отделение интенсивной терапии или нефрологическое отделение. Основные принципы:

1. Агрессивная антигипертензивная терапия. Препаратами первой линии являются ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл). Они не только снижают АД, но и блокируют образование ангиотензина II, разрывая порочный круг ишемии. Дозы титруются быстро, часто требуются максимальные дозировки. При неэффективности монотерапии добавляют блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин) или бета-адреноблокаторы. Применение прямых вазодилататоров (гидралазин) ограничено из-за риска рефлекторной тахикардии.
2. Контроль объёма жидкости. При олигурии и отёках может потребоваться ограничение жидкости и применение диуретиков (петлевых, например, фуросемида), но с осторожностью из-за риска усугубления ишемии.
3. Заместительная почечная терапия. При развитии терминальной стадии почечной недостаточности (олигурия, гиперкалиемия, уремия) показан гемодиализ. У части пациентов функция почек может восстановиться через несколько месяцев, поэтому диализ может быть временным.
4. Коррекция микроангиопатии. При тяжёлой тромботической микроангиопатии рассматривают плазмаферез или обменное переливание плазмы, хотя эффективность этого метода при склеродермическом кризе окончательно не доказана.
5. Отмена глюкокортикостероидов. Если криз развился на фоне приёма кортикостероидов, их следует немедленно отменить или снизить дозу до минимально возможной.

Важно: применение ингибиторов АПФ должно быть начато как можно раньше, даже при нормальном АД (при нормотензивном варианте), так как они замедляют прогрессирование почечного повреждения.

Прогноз

До внедрения иАПФ смертность при склеродермическом почечном кризе превышала 80 % в течение первого года. В настоящее время, при своевременной терапии, летальность снизилась до 10–30 %. У 30–50 % пациентов функция почек восстанавливается до такой степени, что диализ может быть прекращён через 6–12 месяцев. Однако у многих пациентов сохраняется хроническая болезнь почек различной степени тяжести, требующая постоянного приёма антигипертензивных препаратов. Факторами неблагоприятного прогноза являются:

• пожилой возраст;
• исходно высокий уровень креатинина (> 3 мг/дл);
• олигурия в дебюте;
• необходимость в диализе более 2 лет;
• наличие тяжёлой микроангиопатии.

Профилактика

Специфической профилактики склеродермического почечного криза не существует. Рекомендуется:

• тщательный мониторинг АД и уровня креатинина у пациентов с системной склеродермией, особенно с диффузной формой и антителами к РНК-полимеразе III;
• избегать необоснованного назначения глюкокортикостероидов в высоких дозах;
• при необходимости применения кортикостероидов — использовать минимальные эффективные дозы и сочетать с иАПФ;
• раннее выявление и лечение артериальной гипертензии.

Интересные факты

• Склеродермический почечный криз является одним из немногих состояний, при которых применение ингибиторов АПФ может привести к восстановлению функции почек даже после нескольких недель диализа.
• У пациентов с антителами к РНК-полимеразе III риск развития криза в 5–10 раз выше, чем у других серотипов.
• В некоторых случаях криз может быть первым проявлением системной склеродермии, предшествуя кожным изменениям.

Источники

• Steen V.D., Medsger T.A. Jr. Long-term outcomes of scleroderma renal crisis. Annals of Internal Medicine, 2000.
• Denton C.P., Khanna D. Systemic sclerosis. The Lancet, 2017.
• Hudson M., Baron M. et al. Predictors of scleroderma renal crisis. Arthritis & Rheumatology, 2014.
• Клинические рекомендации «Системная склеродермия» (Российское общество ревматологов, 2021).
• Hesselstrand R., Scheja A., Wuttge D.M. Scleroderma renal crisis in a Swedish cohort. Scandinavian Journal of Rheumatology, 2013.