СССУ — синдром слабости синусового узла в кардиологии¶
Синдром слабости синусового узла (СССУ) — кардиологическое заболевание, характеризующееся нарушением образования или проведения электрических импульсов в синусовом узле сердца, что приводит к стойкой брадикардии (урежению частоты сердечных сокращений) и связанным с ней гемодинамическим нарушениям. СССУ относится к нарушениям ритма сердца (аритмиям) и является одной из основных показаний к имплантации кардиостимулятора. В Международной классификации болезней МКБ-10 СССУ обозначается кодом I49.5.
¶Анатомия и физиология синусового узла
Синусовый узел (синоатриальный узел) — это скопление специализированных кардиомиоцитов в правом предсердии, расположенное в месте впадения верхней полой вены. Он выполняет функцию главного водителя ритма сердца, генерируя электрические импульсы с частотой 60–80 в минуту в покое. Импульсы распространяются по проводящей системе сердца — предсердным путям, атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса и волокнам Пуркинье — обеспечивая скоординированное сокращение предсердий и желудочков.
Синусовый узел кровоснабжается, как правило, правой коронарной артерией (примерно у 60 % людей), реже — ветвью левой коронарной артерии. Его размеры у взрослого человека составляют приблизительно 10–15 мм в длину и 3–5 мм в ширину. С возрастом количество водителей ритма в узле уменьшается: к 75 годам их число снижается примерно на 80–90 % по сравнению с молодым возрастом, что обусловливает возрастную зависимость СССУ.
¶Этиология и факторы риска
СССУ чаще всего развивается в результате дегенеративного фиброза и постепенной гибели клеток синусового узла. Основные причины и факторы риска:
- Ишемическая болезнь сердца — инфаркт миокарда (особенно нижний), ишемия правого предсердия;
- Артериальная гипертензия — приводит к гипертрофии и фиброзу предсердий;
- Кардиомиопатии — в том числе амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз;
- Миокардит — воспалительное поражение миокарда;
- Возрастные дегенеративные изменения — наиболее частая причина;
- Нарушения обмена электролитов — гиперкалиемия, гиперкальциемия;
- Лекарственные средства — бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин, амиодарон, препараты лития;
- Гипотиреоз и другие эндокринные нарушения;
- Нейрогенные влияния — повышенный тонус блуждающего нерва;
- Врождённые пороки сердца и аномалии расположения синусового узла;
- Последствия кардиохирургических вмешательств — операции на открытом сердце, транскатетерная абляция.
В России СССУ диагностируется примерно у 0,17–0,6 % населения, с частотой регистрации, возрастающей после 60 лет. Среди пациентов с нарушениями ритма на долю СССУ приходится около 10–15 % случаев.
¶Классификация
По характеру нарушений выделяют следующие варианты течения СССУ:
- Синусовая брадикардия — ЧСС менее 40–50 в минуту в покое, неадекватная физической нагрузке;
- Синусовая пауза (остановка синусового узла) — прекращение генерации импульсов на определённый период, на ЭКГ проявляется длительными паузами без зубцов P;
- Синус-атриальная (синоатриальная) блокада — нарушение проведения импульса из синусового узла в предсердие;
- Синдром тахикардии-брадикардии (тахи-бради-синдром) — чередование эпизодов брадикардии с приступами фибрилляции предсердий или трепетания предсердий;
- Синдром слабости предсердий (предсердная асистолия) — отсутствие электрической активности предсердий после остановки синусового узла.
¶Клинические проявления
Симптомы СССУ обусловлены снижением сердечного выброса и гипоперфузией органов. К основным проявлениям относятся:
- Головокружение, ощущение дурноты;
- Синкопе (обмороки) и пре-синкопальные состояния;
- Слабость, снижение работоспособности;
- Стенокардия напряжения — ухудшение кровоснабжения миокарда при брадикардии;
- Одышка при физической нагрузке;
- Эпизоды спутанности сознания;
- Синдром Морганьи — Адамса — Стокса — кратковременные приступы потери сознания вследствие резкого урежения ритма или асистолии.
Длительно существующий СССУ может приводить к тахи-бради-синдрому, при котором терапия антиаритмиками затруднена: препараты, подавляющие тахиаритмию, усиливают брадикардию, а препараты, повышающие частоту ритма, могут провоцировать приступы тахикардии.
¶Диагностика
Основной метод диагностики — суточное мониторирование электрокардиограммы (Холтеровское мониторирование), позволяющее выявить эпизоды брадикардии, паузы и блокады, которые не всегда регистрируются на стандартной ЭКГ. Дополнительно применяются:
- Электрокардиография в покое — синусовая брадикардия, признаки синоатриальной блокады, паузы;
- Эхокардиография — оценка структуры и функции сердца, выявление сопутствующей патологии;
- Чреспищеводная электрокардиография — оценка функции синусового узла с помощью частотной стимуляции предсердий;
- Фармакологические пробы — внутривенное введение атропина или изопротеренола для оценки резервных возможностей синусового узла;
- Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца — измерение времени восстановления синусового узла и синоатриального проведения.
Диагноз СССУ устанавливается при наличии клинических симптомов и документированных нарушений функции синусового узла. Бессимптомная синусовая брадикардия, как правило, СССУ не является и лечения не требует.
¶Лечение
Основной метод лечения симптомного СССУ — имплантация кардиостимулятора (электрокардиостимулятора, ЭКС). Показания к стимуляции определяются по рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) и Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОК). К основным показаниям относятся:
- Симптоматическая брадикардия, в том числе обусловленная необходимостью приёма лекарственных препаратов;
- Клинически значимые паузы (обычно более 3 секунд) или асистолия предсердий;
- Симптомы, обусловленные СССУ, подтверждённые при суточном мониторировании.
При тахи-бради-синдроме имплантируются двух- и трёхкамерные кардиостимуляторы с функцией антиаритмической терапии. Лекарственная терапия при СССУ ограничена: препараты группы атропиноподобных средств (ипратропия бромид) и метилксантины (теофиллин, эуфиллин) могут применяться временно, но не являются методом длительного лечения. Отмена препаратов, вызывающих брадикардию, обязательна при возможности.
Прогноз при СССУ с имплантацией кардиостимулятора в целом благоприятный: установка устройства существенно улучшает качество жизни и снижает риск синкопе и связанных с ними травм. Без лечения СССУ может прогрессировать, приводя к частым обморокам, сердечной недостаточности и повышению риска тромбоэмболий при тахи-бради-синдроме.
Источники:
- Клинические рекомендации ВНОК «Нарушения ритма сердца»
- Рекомендации ESC по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии (2021)
- Руководство по клинической электрофизиологии сердца под ред. Е. П. Шатовой
- Внутренние болезни по редакции В. И. Мухина, Н. А. Мухина
- Национальные клинические рекомендации «Нарушения ритма и проводимости сердца» (Москва, 2020)