Стеатоз печени у взрослых¶

Стеатоз печени — это избыточное накопление жира (триглицеридов) в клетках печени (гепатоцитах). По сути, это ранняя и обратимая стадия жировой болезни печени (жировой дистрофии). Если в норме жир содержится в гепатоцитах в небольшом количестве, то при стеатозе он занимает более 5 % массы органа. Состояние распространено среди взрослых и во многих случаях протекает бессимптомно, выявляясь случайно при ультразвуковом исследовании или анализах крови.

¶Причины

Основные факторы, приводящие к стеатозу:

• Алкоголь. Алкогольный стеатоз — самая частая причина. Этанол и его метаболиты нарушают окисление жирных кислот, из-за чего триглицериды накапливаются в гепатоцитах. Риск повышается при употреблении более 30–40 г чистого алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Включает стеатоз, не связанный с алкоголем. Основные факторы риска — ожирение (особенно абдоминальное), инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, метаболический синдром.
• Лекарственные средства. Глюкокортикоиды, амиодарон, тамоксифен, метотрексат, некоторые антибиотики и НПВП способны вызывать лекарственный стеатоз.
• Другие причины. Беременность (острая жировая печень беременных — редкое, но тяжёлое состояние), болезни Вильсона, целиакия, гипотиреоз, дефицит белка в питании.

¶Патогенез

В основе стеатоза лежит дисбаланс между поступлением жирных кислот в печень, их синтезом, окислением и выведением в виде липопротеинов очень низкой плотности. При избытке поступления (например, при высококалорийной диете) или нарушении β-окисления в митохондриях триглицериды оседают в цитоплазме гепатоцитов в виде капель. Дальнейшее накопление жира запускает окислительный стресс и воспаление — развивается стеатогепатит, который может прогрессировать в фиброз и цирроз.

¶Классификация

По морфологическим признакам различают:

По этиологии: алкогольный и неалкогольный стеатоз. По течению — простой стеатоз (без воспаления) и стеатогепатит (с воспалением и риском фиброза).

¶Симптомы

На ранних стадиях стеатоз печени протекает бессимптомно. По мере прогрессирования возможны:

• Тянущие боли или дискомфорт в правом подреберье;
• Быстрая утомляемость, общая слабость;
• Тяжесть после еды;
• Горечь во рту;
• Увеличение печени, определяемое при пальпации.

Выраженные симптомы появляются обычно при стеатогепатите или фиброзе, а не при простом стеатозе.

¶Особенности у женщин

У женщин стеатоз печени встречается реже в пременопаузе, что связывают с защитным действием эстрогенов на липидный обмен. После менопаузы частота сравнивается с мужской. Отдельно выделяют стеатоз, развивающийся при беременности: острая жировая печень беременных — редкое (1 на 10 000–15 000 родов) и опасное состояние, требующее экстренного родоразрешения. Дополнительные факторы риска у женщин — быстрое снижение веса, приём гормональных контрацептивов, синдром поликистозных яичников.

¶Диагностика

• УЗИ органов брюшной полости. Первый метод: печень выглядит «яркой» (повышенной эхогенности) из-за жировой инфильтрации. Точность около 85–90 % при умеренном и выраженном стеатозе, ниже — при лёгком.
• Анализы крови. Умеренное повышение АЛТ и АСТ, ГГТ; нормальный или слегка повышенный билирубин. Холестерин, триглицериды, глюкоза натощак, инсулин — для оценки метаболических факторов.
• Эластометрия (FibroScan). Позволяет оценить степень жировой инфильтрации (каппа-параметр) и фиброза без биопсии.
• Биопсия печени. «Золотой стандарт», но инвазивный; применяется при неясной картине или подозрении на стеатогепатит.

¶Лечение

Основа лечения — устранение причины и коррекция образа жизни:

1. Отказ от алкоголя при алкогольной этиологии.
2. Снижение массы тела. Похудение на 7–10 % от исходной массы приводит к регрессии стеатоза у большинства пациентов. Диета с ограничением простых углеводов, трансжиров, фастфуда; достаточное потребление белка, овощей, рыбы.
3. Физическая активность. Аэробные нагрузки 150–200 минут в неделю снижают жировую инфильтрацию печени независимо от похудения.
4. Контроль сопутствующих заболеваний. Коррекция диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии.
5. Лекарственная терапия. Урсодезоксихолевая кислота, витамин Е, пиоглитазон, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — применяются выборочно, доказательная база ограничена. Специфических препаратов, одобренных для лечения НАЖБП, пока нет.

¶Прогноз

Простой стеатоз печени при устранении причины полностью обратим. Без коррекции образа жизни стеатоз может прогрессировать: стеатогепатит → фиброз → цирроз печени. По данным различных исследований, у 10–25 % пациентов с неалкогольным стеатогепатитом в течение 10–20 лет развивается цирроз.

¶Профилактика

Поддержание нормальной массы тела, умеренное питание, регулярная физическая активность, отказ от злоупотребления алкоголем, периодический контроль показателей печёночных проб и липидного профиля у лиц группы риска.

¶Интересные факты

• Стеатоз печени — самый распространённый диагноз при ультразвуковом обследовании брюшной полости в мире; по разным оценкам, от 25 до 30 % взрослого населения имеют жировую инфильтрацию печени.
• В России термин «жировая болезнь печени» официально закреплён в клинических рекомендациях Гастроэнтерологической ассоциации.
• Снижение веса на 3 % уже уменьшает степень стеатоза, а на 10 % — позволяет рассчитывать на регрессию стеатогепатита.

¶Источники

• Клинические рекомендации Гастроэнтерологической ассоциации России «Неалкогольная жировая болезнь печени»
• Европейские рекомендации EASL по лечению жировой болезни печени (2016)
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению НАЖБП (Россия)
• Шерлок С., Дули Дж. «Болезни печени и желчных путей»