Стерильность у мужчин: причины и диагностика¶

Стерильность у мужчины — это неспособность мужского организма к оплодотворению женской яйцеклетки вследствие нарушений в выработке, созревании, транспортировке или функционировании сперматозоидов. В клинической и андрологической практике данный термин чаще заменяют понятием «мужское бесплодие», поскольку термин «стерильность» в строгом медицинском смысле означает полную неспособность к воспроизведению потомства. Согласно Всемирной организации здравоохранения, о бесплодии говорят при отсутствии беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции. По различным оценкам, мужской фактор является причиной примерно в 40–50 % случаев бесплодных браков.

¶Классификация мужской стерильности

Мужская стерильность подразделяется на несколько категорий в зависимости от механизма возникновения:

• Претестикулярная — обусловлена факторами, действующими до образования сперматозоидов в яичках: гормональными нарушениями, варикоцеле, крипторхизмом, инфекциями, воздействием токсинов и радиации.
• Тестикулярная (гипергонадотропная) — связана с первичным поражением ткани яичек: генетическими аномалиями (синдром Клайнфельтера), аплазией или гипоплазией, перенесённым орхитом, травмой.
• Посттестикулярная — вызвана нарушением выведения спермы: непроходимостью семявыводящих путей (после воспалений, хирургических вмешательств), эякуляторной дисфункцией, эректильной дисфункцией.

По степени выраженности различают:

• Азооспермию — полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте (обструктивную и необструктивную).
• Олигозооспермию — сниженную концентрацию сперматозоидов.
• Астенозооспермию — сниженную подвижность сперматозоидов.
• Тератозооспермию — повышенную долю морфологически аномальных форм.
• Некрозооспермию — отсутствие живых сперматозоидов в эякуляте.

¶Причины

¶Биологические

К числу основных биологических причин относятся варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), которое выявляется примерно у 15–40 % бесплодных мужчин; крипторхизм (неопущение яичка в мошонку); инфекции мочеполовой системы, в том числе перенесённый эпидидимит и орхит; гормональные нарушения — дефицит тестостерона, гиперпролактинемия, нарушения функции щитовидной железы; генетические факторы — синдром Клайнфельтера (47,XXY), микроделеции в гене AZF на Y-хромосоме, мутации гена CFTR при врождённой аспермии.

¶Внешние и поведенческие

Существенный вклад в снижение фертильности вносят внешние факторы: курение, употребление алкоголя, приём анаболических стероидов, воздействие высоких температур (частое посещение бань и саун, ношение тесного белья), профессиональный контакт с тяжёлыми металлами, пестицидами, растворителями. Приём анаболических стероидов особенно значим: экзогенные андрогены подавляют секрецию ЛГ и ФСГ, что приводит к обратимой азооспермии у большинства пользователей.

¶Идиопатическая стерильность

У части пациентов (по разным данным, до 30–40 %) причина остаётся неустановленной даже после полного обследования. В этих случаях говорят об идиопатическом мужском бесплодии; нередко выявляются фрагментация ДНК сперматозоидов, окислительный стресс и нарушение акросомальной реакции.

¶Диагностика

Первый и основной метод — спермограмма по рекомендациям ВОЗ. Анализ оценивает объём эякулята, концентрацию и общее число сперматозоидов, подвижность, морфологию, жизнеспособность, лейкоциты и физико-химические свойства. Перед сдачей требуется 2–7 дней полового воздержания; материал собирается мастурбацией в стерильный контейнер.

Дополнительно назначаются:

• Анализ крови на гормоны: тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, ТТГ.
• Ультразвуковое исследование органов мошонки (для выявления варикоцеле, объёмных образований).
• Генетическое обследование: кариотип, микроделеции Y-хромосомы, анализ мутаций CFTR при азооспермии.
• Биопсия яичка при азооспермии для различения обструктивной и необструктивной форм.
• Тест на антиспермальные антитела (MAR-тест).

¶Лечение

Лечение зависит от причины. При обструктивной азооспермии применяются микрохирургические операции — вазовазостомия (восстановление проходимости семявыводящих протоков) или микро-TESE (тестикулярная спермэктомия) с последующим использованием сперматозоидов в программах ЭКО/ИКСИ. При варикоцеле выполняется варикоцелэктомия, что у части пациентов улучшает показатели спермограммы.

При гормональных нарушениях проводится коррекция: кломифенцитрат, гонадотропины, снижение пролактина. При необструктивной азооспермии эффективность микро-TESE составляет около 40–50 % в извлечении сперматозоидов.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — ЭКО, ИКСИ, использование донорской спермы — остаются основным решением при тяжёлых формах. По статистике, при ИКСИ беременность наступает примерно в 40–60 % циклов в зависимости от возраста партнёрши и качества гамет.

¶Профилактика

Профилактические меры включают отказ от курения и алкоголя, избегание перегрева области мошонки, осторожный приём лекарственных средств (по согласованию с врачом), своевременное лечение инфекций мочеполовой сферы, контроль веса и физической активности. Мужчинам, планирующим отцовство, рекомендуется пройти спермограмму заблаговременно, поскольку на качество спермы влияют возраст, хронические заболевания и экологические факторы.

¶Историческая справка

Представления о мужской стерильности существовали с античности: Гиппократ и Аристотель связывали её с «слабостью семени». Научная андрология оформилась в XX веке: в 1929 году был введён термин «сперматозоид», в 1950-х годах разработаны первые классификации нарушений сперматогенеза, а в 1978 году в Великобритании родился Луиза Браун — первый ребёнок, зачатый с помощью ЭКО, что открыло эру вспомогательных репродуктивных технологий для бесплодных пар, включая случаи мужского фактора.