Контактный дерматит

Контактный дерматит — это воспалительное заболевание кожи, возникающее в результате непосредственного воздействия на неё раздражающих или сенсибилизирующих факторов внешней среды. Относится к группе дерматитов и является одним из наиболее распространённых профессиональных и бытовых кожных заболеваний. В основе патогенеза лежит локальная воспалительная реакция, которая может быть как аллергической, так и неаллергической (ирритантной) природы.

Этиология и патогенез

Контактный дерматит развивается при контакте кожи с определённым агентом. В зависимости от механизма развития выделяют два основных типа: ирритантный (простой) и аллергический.

Ирритантный контактный дерматит

Ирритантный дерматит возникает при прямом токсическом или механическом повреждении эпидермиса. Для его развития не требуется предшествующей сенсибилизации организма. Воспаление развивается как неспецифическая реакция на повреждающий фактор. К таким факторам относятся:

• Химические вещества: кислоты, щёлочи, растворители, моющие средства, цемент, нефтепродукты.
• Физические факторы: трение, давление, воздействие низких или высоких температур, ультрафиолетовое излучение (фотодерматит).
• Биологические факторы: слюна и выделения некоторых животных, сок растений (например, крапивы, лютика).

Тяжесть ирритантного дерматита зависит от концентрации раздражителя, длительности и площади контакта, а также от индивидуальных особенностей кожи (толщина рогового слоя, барьерная функция).

Аллергический контактный дерматит

Аллергический дерматит является реакцией гиперчувствительности замедленного типа (IV тип по классификации Джелла и Кумбса). Он развивается только у лиц, предварительно сенсибилизированных к данному аллергену. В процессе сенсибилизации, который может длиться от нескольких дней до нескольких лет, происходит распознавание аллергена Т-лимфоцитами. При повторном контакте сенсибилизированные Т-клетки мигрируют в место воздействия, высвобождают цитокины и запускают каскад воспалительных реакций. Типичные аллергены:

• Металлы: никель (бижутерия, монеты, застёжки), хром (цемент, кожаные изделия), кобальт.
• Химические вещества: формальдегид (консервант в косметике), парафенилендиамин (краски для волос), эпоксидные смолы, акрилаты (клеи, ногтевые покрытия).
• Растительные компоненты: урушиол (яд плюща, дуба, сумаха), латекс, эфирные масла.
• Лекарственные средства: местные антибиотики (неомицин, бацитрацин), анестетики (лидокаин), кортикостероиды.

Клинические проявления

Симптомы контактного дерматита варьируют от лёгкого покраснения до тяжёлого буллёзного поражения. Ключевой особенностью является чёткая локализация очага в месте контакта с раздражителем или аллергеном.

Стадии и симптомы

1. Эритематозная стадия: покраснение (эритема), отёчность, зуд или жжение.
2. Везикулёзная стадия: появление мелких пузырьков (везикул), заполненных прозрачной жидкостью. При слиянии пузырьков образуются крупные пузыри (буллы).
3. Мокнутие и корки: после вскрытия пузырьков образуются эрозии, которые покрываются серозными или геморрагическими корками.
4. Хроническая стадия: при длительном или повторяющемся воздействии развивается лихенификация (утолщение кожи), усиление кожного рисунка, трещины, шелушение.

Особенности разных типов

• Ирритантный дерматит: обычно проявляется остро, болью и жжением преобладают над зудом. Границы очага часто размыты. В тяжёлых случаях возможен химический ожог.
• Аллергический дерматит: развивается через 12–48 часов после контакта с аллергеном. Характеризуется интенсивным зудом, чёткими границами очага, часто с «отсевами» (мелкими элементами за пределами основной зоны контакта). При хроническом течении может распространяться на отдалённые участки кожи (аутоэкзематизация).

Диагностика

Диагноз контактного дерматита устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и, при необходимости, специальных методов исследования.

• Сбор анамнеза: выяснение связи появления сыпи с воздействием конкретных веществ (профессия, хобби, использование косметики, лекарств, металлических изделий).
• Физикальный осмотр: оценка локализации, характера и распространённости высыпаний.
• Патч-тесты (аппликационные кожные пробы): «золотой стандарт» диагностики аллергического контактного дерматита. На кожу спины на 48 часов наклеивают лейкопластыри с набором стандартных аллергенов. Оценку реакции проводят через 48 и 72 часа. Положительная реакция (покраснение, отёк, пузырёк) указывает на сенсибилизацию к данному веществу.
• Дерматоскопия: позволяет оценить структуру кожи и исключить другие заболевания.
• Биопсия кожи: проводится в сложных диагностических случаях для дифференциальной диагностики с другими дерматозами (экзема, псориаз, грибковая инфекция).

Лечение

Основой лечения является устранение контакта с причинным фактором. Медикаментозная терапия направлена на купирование воспаления, зуда и восстановление кожного барьера.

Общие принципы

• Элиминация: прекращение использования подозреваемого вещества (смена косметики, отказ от украшений, использование защитных перчаток).
• Уход за кожей: использование мягких очищающих средств и эмолентов (увлажняющих и смягчающих кремов) для восстановления липидного барьера.

Местная терапия

• Топические глюкокортикостероиды (ТГКС): препараты первой линии. Выбор степени активности (класса) зависит от тяжести и локализации дерматита. На лицо и складки кожи применяют слабые ТГКС (гидрокортизон), на туловище и конечности — средней или высокой активности (мометазон, бетаметазон, клобетазол).
• Ингибиторы кальциневрина: такролимус и пимекролимус. Применяются при дерматите на лице, шее, в складках, а также при неэффективности или побочных эффектах ТГКС.
• Антисептики и подсушивающие средства: при мокнутии используют растворы фукорцина, метиленового синего, цинковую пасту.
• Влажные повязки: с раствором Бурова (ацетат алюминия) или физраствором для снятия отёка и мокнутия.

Системная терапия

• Антигистаминные препараты: применяются для уменьшения зуда, особенно при аллергическом дерматите. Препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин) предпочтительнее из-за меньшего седативного эффекта.
• Системные глюкокортикостероиды: назначаются короткими курсами (5–10 дней) при тяжёлых, распространённых или буллёзных формах дерматита (преднизолон).
• Иммуносупрессанты: в редких случаях хронического, резистентного к терапии аллергического дерматита могут использоваться циклоспорин, азатиоприн, метотрексат.

Профилактика

Профилактика контактного дерматита включает в себя первичные и вторичные меры.

• Первичная профилактика: направлена на предотвращение развития заболевания. Включает использование средств индивидуальной защиты (перчатки, защитные кремы, спецодежда) при работе с потенциальными раздражителями и аллергенами, соблюдение правил гигиены, выбор гипоаллергенной косметики и бытовой химии.
• Вторичная профилактика: направлена на предотвращение рецидивов у уже сенсибилизированных лиц. Заключается в строгом избегании контакта с выявленным аллергеном. Пациентам рекомендуется носить с собой «паспорт аллергии» или памятку с перечнем опасных веществ. При профессиональном контактном дерматите может потребоваться смена профессии.

Прогноз

Прогноз при ирритантном контактном дерматите, как правило, благоприятный при условии устранения раздражителя и адекватного лечения. При аллергическом контактном дерматите полное излечение невозможно, так как сенсибилизация сохраняется пожизненно. Однако при строгом соблюдении элиминационных мероприятий можно добиться длительной ремиссии и избежать обострений. Хроническое течение с частыми рецидивами может приводить к развитию вторичной инфекции, лихенификации и значительному снижению качества жизни.

Источники

1. Клинические рекомендации «Контактный дерматит» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных дерматитами (Минздрав РФ).
3. Учебник «Кожные и венерические болезни» под редакцией О.Л. Иванова (2015).
4. Руководство по дерматологии под редакцией А.А. Кубановой (2018).
5. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine (9th edition, 2019).