Тромболизис — медицинская процедура¶

Тромболизис — медицинская процедура, заключающаяся во введении специальных лекарственных препаратов (тромболитиков), растворяющих тромбы в просвете сосудов. Относится к неотложным методам лечения острых тромботических состояний, прежде всего инфаркта миокарда, ишемического инсульта и тромбоэмболии лёгочной артерии. Цель процедуры — восстановить проходимость сосуда и возобновить кровоснабжение поражённого органа.

¶Механизм действия

Тромболитические препараты активируют фермент плазминоген, превращая его в плазмин. Плазмин, в свою очередь, расщепляет фибрин — белковый каркас тромба, — что приводит к его постепенному растворению и восстановлению кровотока. Наиболее изученным и применяемым препаратом является алтеплаза (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, t-PA). В России также используются препараты на основе стрептокиназы, тенектеплаза, проурокиназа.

¶Показания

Основными показаниями к тромболизису являются:

• Ишемический инсульт — при симптомах продолжительностью до 4,5 часов от момента их начала (в ряде случаев при проведении КТ-перфузии — до 6–9 часов).
• Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (STEMI) — в первые 12 часов от начала болевого приступа, особенно если невозможно выполнить экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в кратчайшие сроки.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — при гемодинамической нестабильности или массивной эмболии.
• Окклюзия протезированных клапанов сердца, тромбозы глубоких вен с угрозой гангрены.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• Любые активные внутренние кровотечения.
• Геморрагический инсульт в анамнезе, а также ишемический инсульт в первые 3 месяца (кроме острого ишемического инсульта, для которого процедура и показана).
• Злокачественные опухоли с высоким риском кровотечения.
• Травмы головы или позвоночника в течение последних 3 месяцев.
• Аортальная расслоивающая аневризма.
• Известная аллергическая реакция на препарат.

Относительные противопоказания: недавние хирургические вмешательства, тяжёлая артериальная гипертензия, нарушения свёртываемости крови, беременность.

¶Методика проведения

Процедура проводится в условиях стационара — реанимационного отделения или специализированного центра. Перед началом выполняется электрокардиография, компьютерная томография (при инсульте — КТ головного мозга для исключения геморрагии), лабораторные анализы (коагулограмма, общий анализ крови, биохимия).

Препарат вводится внутривенно капельно (стрептокиназа, алтеплаза) или болюсно (тенектеплаза). Дозировка рассчитывается в зависимости от массы тела пациента. После введения проводится мониторинг состояния: контроль ЭКГ, артериального давления, неврологического статуса, лабораторных показателей свёртывания.

При успешном тромболизисе происходит быстрое улучшение кровотока. Однако в ряде случаев растворение тромба оказывается неполным, и пациенту требуется механическое вмешательство — ЧКВ или хирургическая тромбэктомия.

¶Осложнения

Наиболее серьёзным осложнением тромболизиса является геморрагическое кровотечение, в том числе геморрагический инсульт. Общая частота тяжёлых кровотечений, по различным данным, составляет от 2 до 7 % в зависимости от препарата и показаний. Реже наблюдаются аллергические реакции (особенно при применении стрептокиназы), аритмии реперфузии, повторная окклюзия сосуда.

¶Тромболизис в России

В российской клинической практике тромболизис при остром инфаркте миокарда и ишемическом инсульте применяется в соответствии с национальными клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения. Система сосудистых центров, создаваемая с 2010-х годов, позволяет обеспечить круглосуточную помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, включая тромболизис и механическую тромбэктомию. Препарат стрептолизин (комбинация стрептокиназы и фибринолизина) и алтеплаза включены в перечень жизненно необходимых лекарственных средств.

¶Альтернативные и дополнительные методы

Помимо фармакологического тромболизиса, применяется механическая тромбэктомия — катетерное извлечение тромба с помощью специальных стент-рибберов. При ишемическом инсульте комбинация внутривенного тромболизиса с механической тромбэктомией считается золотым стандартом при наличии крупнососудистой окклюзии. Антикоагулянтная терапия (гепарин) назначается после процедуры для профилактики повторного тромбообразования.

¶История

Первые попытки растворения тромбов с помощью ферментных препаратов относятся к 1950-м годам. В 1971 году впервые применена внутривенная стрептокиназа при остром инфаркте миокарда. В 1980-х годах начались клинические исследования алтеплазы, одобренной FDA в 1987 году. В России массовое внедрение тромболизиса в кардиологическую практику началось в 1990-е годы, а в неврологию — в 2000-е.

Источники: национальные клинические рекомендации Минздрава России по ведению пациентов с инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения; учебник «Неотложная кардиология»; материалы Всероссийского научного общества кардиологов.