Тяжёлая острая недостаточность питания

Тяжёлая острая недостаточность питания (ТОНП) — это критическое состояние организма, характеризующееся выраженным дефицитом массы тела, истощением энергетических и пластических резервов, а также нарушением функций всех органов и систем. ТОНП является наиболее опасной формой белково-энергетической недостаточности (БЭН) и требует немедленного медицинского вмешательства. В международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется как E40–E46, а в МКБ-11 — как 5B50–5B52. Основными критериями диагностики являются крайне низкий индекс массы тела (ИМТ), наличие отёков (при отёчной форме) и выраженные клинические проявления.

Этиология и патогенез

Причины развития

ТОНП возникает в результате длительного и глубокого дефицита поступления энергии и питательных веществ. Основные причины включают:

• Недостаточное потребление пищи: голодание, недоедание, несбалансированная диета (например, при строгих веганских диетах без контроля, анорексии, булимии).
• Нарушение всасывания: заболевания желудочно-кишечного тракта (целиакия, болезнь Крона, синдром короткой кишки, муковисцидоз).
• Повышенные потери питательных веществ: хроническая диарея, рвота, фистулы, обширные ожоги, нефротический синдром.
• Повышенные потребности в энергии и белке: инфекционные заболевания (туберкулёз, ВИЧ-инфекция, сепсис), онкологические заболевания, гипертиреоз, травмы, хирургические операции.
• Социально-экономические факторы: бедность, войны, стихийные бедствия, вынужденная миграция, что особенно актуально для развивающихся стран.

Патогенез

При ТОНП организм переходит в режим катаболизма. Сначала используются запасы гликогена и жиров, затем — собственные белки, в первую очередь мышечной ткани. Это приводит к атрофии мышц, включая диафрагму и межрёберные мышцы, что вызывает дыхательную недостаточность. Снижается синтез альбумина, развиваются гипопротеинемия и отёки. Нарушается работа иммунной системы (атрофия тимуса, лимфоидной ткани), что делает организм уязвимым к инфекциям. Происходит атрофия слизистой оболочки кишечника, ухудшается всасывание, что усугубляет дефицит. Нарушается терморегуляция, развивается гипотермия. В тяжёлых случаях поражаются сердце (атрофия миокарда, аритмии) и мозг (апатия, заторможенность, кома).

Классификация

ТОНП классифицируется по нескольким признакам.

По клинической форме

• Маразм (сухая форма): характеризуется крайним истощением, отсутствием подкожной жировой клетчатки, атрофией мышц. Отёки отсутствуют. Кожа сухая, морщинистая, свисает складками. Ребёнок выглядит как «старичок». Чаще встречается у детей раннего возраста.
• Квашиоркор (отёчная форма): проявляется отёками (на ногах, руках, лице), гепатомегалией (увеличением печени), дерматитом, депигментацией кожи и волос. Ребёнок может быть апатичным или раздражительным. Развивается при дефиците белка на фоне относительно достаточного поступления углеводов.
• Маразматический квашиоркор (смешанная форма): сочетает признаки обеих форм — истощение и отёки.

По степени тяжести

В клинической практике часто используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для детей:

• Тяжёлая острая недостаточность питания: определяется по одному из критериев:
• ИМТ для возраста (z-score) менее -3 стандартных отклонений (SD) от медианы стандартов роста ВОЗ.
• Окружность середины плеча (ОСП) менее 115 мм у детей 6–59 месяцев.
• Наличие двусторонних отёков голеней.
• Умеренная острая недостаточность питания: ИМТ для возраста от -3 до -2 SD, ОСП от 115 до 125 мм, отёков нет.

По этиологии

• Первичная: вызвана недостаточным поступлением пищи (голодание, недоедание).
• Вторичная: связана с заболеваниями, нарушающими усвоение или увеличивающими потери питательных веществ.

Клиническая картина

Симптомы ТОНП разнообразны и затрагивают все системы организма.

Общие проявления

• Антропометрические: резкий дефицит массы тела (менее 60% от нормы для возраста), низкий рост (задержка роста), малая окружность головы.
• Кожные покровы: сухость, шелушение, трещины, гиперпигментация или депигментация, участки дерматита (при квашиоркоре — «лакированная» кожа, трещины в виде «рыбьей чешуи»).
• Волосы и ногти: волосы тонкие, ломкие, выпадают, могут быть обесцвеченными (рыжеватый оттенок). Ногти ломкие, слоятся.
• Слизистые оболочки: атрофический глоссит (воспаление языка), стоматит, трещины в углах рта (ангулит).

Со стороны внутренних органов

• Пищеварительная система: атрофия слизистой желудка и кишечника, снижение секреции ферментов, диарея, стеаторея (жир в кале), гепатомегалия (при квашиоркоре).
• Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипотония, атрофия миокарда, риск сердечной недостаточности.
• Дыхательная система: слабость дыхательных мышц, гиповентиляция, риск пневмонии.
• Иммунная система: лимфопения, атрофия тимуса, снижение фагоцитоза, высокая восприимчивость к инфекциям (пневмония, сепсис, туберкулёз).
• Нервная система: апатия, заторможенность, раздражительность, задержка психомоторного развития (у детей), в тяжёлых случаях — кома.
• Метаболические нарушения: гипогликемия, гипопротеинемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия, ацидоз.

Осложнения

• Инфекции: пневмония, диарея, сепсис, туберкулёз, ВИЧ-инфекция (часто сопутствуют).
• Сердечная недостаточность: острая или хроническая, особенно при проведении инфузионной терапии.
• Рефидинг-синдром: опасное для жизни состояние, возникающее при начале интенсивного питания (см. ниже).
• Гипотермия: температура тела может опускаться ниже 35°C.
• Гипогликемия: уровень глюкозы в крови может падать до критических значений.

Диагностика

Диагноз ТОНП устанавливается на основании анамнеза, физикального осмотра и антропометрических данных.

Антропометрия

• Масса тела: измеряется и сравнивается с референсными значениями (стандарты ВОЗ, центильные таблицы). Критерий: масса тела менее 60% от ожидаемой для возраста или менее -3 SD.
• Рост (длина тела): для оценки задержки роста.
• Окружность середины плеча (ОСП): простой и надёжный показатель. Для детей 6–59 месяцев: менее 115 мм указывает на ТОНП.
• Индекс массы тела (ИМТ): рассчитывается как масса тела (кг) / рост (м²). Для взрослых: ИМТ менее 16 кг/м² — выраженный дефицит, менее 15 кг/м² — тяжёлая степень.
• Толщина кожной складки над трицепсом: измеряется калипером, отражает запасы подкожного жира.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: анемия (часто железодефицитная или В12-дефицитная), лимфопения, лейкопения.
• Биохимический анализ крови: снижение альбумина (<25 г/л), преальбумина, трансферрина, глюкозы, калия, натрия, фосфора, магния, повышение уровня мочевины (при катаболизме), печёночных ферментов (при квашиоркоре).
• Коагулограмма: удлинение протромбинового времени (дефицит витамина К).
• Иммунологические тесты: снижение CD4+ лимфоцитов, иммуноглобулинов.
• Микробиологические исследования: посевы крови, мочи, кала для выявления инфекций.

Инструментальные методы

• ЭКГ: брадикардия, низкий вольтаж, признаки электролитных нарушений.
• Эхокардиография: атрофия миокарда, снижение фракции выброса.
• УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, асцит (при квашиоркоре).
• Рентгенография грудной клетки: для исключения пневмонии, туберкулёза.

Лечение

Лечение ТОНП проводится в стационаре, часто в отделении реанимации или интенсивной терапии. Основные принципы: стабилизация состояния, коррекция метаболических нарушений, постепенное восстановление питания.

Этапы лечения

1. Стабилизация (1–7 дней)

• Коррекция гипогликемии: внутривенное введение глюкозы (10–20% раствор).
• Коррекция гипотермии: согревание, одеяла, инфракрасные лампы.
• Лечение инфекций: эмпирическая антибиотикотерапия (амоксициллин, гентамицин, метронидазол) с учётом чувствительности.
• Коррекция электролитных нарушений: осторожное введение калия, натрия, магния, фосфора под контролем уровня в крови.
• Регидратация: при обезвоживании — пероральные регидратационные соли (ORS) или внутривенные растворы (Рингера, 5% глюкоза) с осторожностью (риск отёка лёгких).
• Витаминотерапия: витамин А (при ксерофтальмии), витамин К, фолиевая кислота, цинк, медь, селен.

2. Начало питания (1–2 недели)

• Рефидинг-синдром: главная опасность. Для его предотвращения питание начинают с малых объёмов (80–100 ккал/кг/сут для детей, 20–30 ккал/кг/сут для взрослых) с постепенным увеличением (на 10–20 ккал/кг каждые 2–3 дня).
• Специализированные смеси: используются готовые лечебные смеси (F-75, F-100 для детей, «Ресурс», «Нутридринк» для взрослых), содержащие белок, жиры, углеводы, электролиты, витамины.
• Режим кормления: частое дробное питание (каждые 2–3 часа), при невозможности перорального приёма — назогастральный зонд.

3. Восстановление (2–6 недель и более)

• Увеличение калорийности: до 150–200 ккал/кг/сут для детей, 35–40 ккал/кг/сут для взрослых.
• Белок: 3–5 г/кг/сут для детей, 1,5–2 г/кг/сут для взрослых.
• Добавки: поливитамины, минералы (цинк, железо, кальций, фосфор), пробиотики.
• Психологическая поддержка: стимуляция аппетита, работа с тревогой, депрессией.
• Физиотерапия: лечебная физкультура, массаж для восстановления мышечной массы.

Хирургическое лечение

Применяется редко, в основном при осложнениях: гастростома (для длительного энтерального питания), резекция кишечника (при свищах, стриктурах).

Профилактика

Профилактика ТОНП включает:

• Обеспечение продовольственной безопасности: доступ к качественной и разнообразной пище, программы продовольственной помощи (например, Всемирная продовольственная программа ООН).
• Образование и просвещение: обучение родителей принципам здорового питания, грудного вскармливания, прикорма.
• Медицинское наблюдение: регулярный контроль роста и развития детей (антропометрия), скрининг на недостаточность питания.
• Лечение основных заболеваний: своевременная терапия инфекций, хронических болезней, нарушений всасывания.
• Вакцинация: профилактика инфекций (корь, туберкулёз, пневмококк, ротавирус).
• Социальная поддержка: помощь малоимущим семьям, беженцам, пострадавшим от стихийных бедствий.

Прогноз

Прогноз при ТОНП зависит от возраста, тяжести состояния, наличия осложнений и своевременности лечения. При адекватной терапии смертность снижается до 5–10%, но при отсутствии лечения может достигать 50–80%. У детей ТОНП может привести к необратимой задержке роста и психомоторного развития, снижению когнитивных способностей, повышенной восприимчивости к инфекциям в будущем. У взрослых восстановление массы тела и функций органов занимает месяцы, но возможны остаточные явления (атрофия мышц, остеопороз, иммунодефицит).

Эпидемиология

По данным ВОЗ, в 2020 году в мире насчитывалось около 45 миллионов детей в возрасте до 5 лет, страдающих от ТОНП. Наибольшая распространённость отмечается в странах Африки к югу от Сахары (30–40% детей), Южной Азии (15–20%), а также в некоторых регионах Ближнего Востока и Латинской Америки. В России, по данным Росстата, распространённость ТОНП среди детей составляет менее 1%, однако в группах риска (дети из неблагополучных семей, с хроническими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией) она может достигать 5–10%. Взрослые с ТОНП чаще встречаются в группах с алкогольной зависимостью, психическими расстройствами, онкологическими заболеваниями, а также среди пожилых людей в домах престарелых.

Интересные факты

• Термин «квашиоркор» происходит из языка гана (Западная Африка) и означает «болезнь, которую получает старший ребёнок, когда рождается младший», что отражает традиционную практику резкого прекращения грудного вскармливания.
• Во время Великой Отечественной войны (1941–1945) в блокадном Ленинграде была зафиксирована массовая вспышка алиментарной дистрофии, которая по клиническим проявлениям соответствовала ТОНП. Смертность от неё достигала 50–60% среди населения.
• В 1970-х годах ВОЗ разработала стандарты лечения ТОНП, которые включают использование специализированных молочных смесей (F-75, F-100), что позволило снизить смертность в 2–3 раза.
• Рефидинг-синдром был впервые описан в 1940-х годах у военнопленных, которых начали интенсивно кормить после длительного голодания. Это состояние характеризуется гипофосфатемией, гипокалиемией, гипомагниемией и может привести к сердечной аритмии, дыхательной недостаточности и смерти.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. «Классификация недостаточности питания у детей». Женева, 2019.
• Всемирная организация здравоохранения. «Руководство по лечению тяжёлой острой недостаточности питания». Женева, 2013.
• Федеральная служба государственной статистики (Росстат). «Здравоохранение в России. 2022». Москва, 2022.
• Клинические рекомендации «Недостаточность питания у детей». Союз педиатров России, 2021.
• Клинические рекомендации «Белково-энергетическая недостаточность у взрослых». Российское общество клинического питания, 2020.
• Grover Z., Ee L. C. «Protein energy malnutrition». Pediatric Clinics of North America, 2009.
• Bhutta Z. A. et al. «Severe acute malnutrition in children». The Lancet, 2013.